梁桂麗

內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 計算機網(wǎng)絡(luò)管理中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

0 前言

我院已經(jīng)完成了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通訊系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)的上線運行工作，90%的日常工作實現(xiàn)了無紙化辦公[1-2]。隨著手術(shù)麻醉系統(tǒng)的上線，要求手術(shù)申請單電子化，沒有手術(shù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的提供，手術(shù)麻醉系統(tǒng)就無法實施。另一方面，醫(yī)護人員的日常工作非常繁忙，醫(yī)生在照顧患者、查房、書寫電子病歷等工作的同時，還要安排院內(nèi)外會診、門診出診等工作；護理人員在完成基礎(chǔ)護理的同時，又要參與手術(shù)室傳遞手術(shù)申請單、核實、查對等工作。從減輕醫(yī)護人員的工作量角度，實現(xiàn)手術(shù)申請單電子化勢在必行。

現(xiàn)有的手寫手術(shù)申請單要求臨床醫(yī)生手工書寫2份，交科室主任審核簽字后，一份留在科室專人管理存檔以備查閱，另一份由護士送到手術(shù)室進行手術(shù)排班使用。手工單按先后順序書寫患者姓名、手術(shù)名稱、主要診斷等信息。要求填寫申請單的排班醫(yī)生必須清楚每位病人的一般基礎(chǔ)醫(yī)療信息、病情、特殊手術(shù)器械的合理使用；還要掌握傳染病攜帶、高危人群等有特殊病情的患者情況。

1 電子手術(shù)申請單的調(diào)用流程設(shè)計

為減少醫(yī)生開醫(yī)囑時頻繁開關(guān)程序菜單，減少進出菜單帶來的不便，我院采取將電子手術(shù)申請單嵌套于HIS醫(yī)生開新醫(yī)囑中。在開臨時醫(yī)囑時，點擊手術(shù)申請單按鈕，直接彈出手術(shù)申請單界面。界面具體內(nèi)容包括主要診斷、主要手術(shù)名稱、次要手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、第一助手、第二助手、備注、手術(shù)時間、麻醉方式等。具體調(diào)用流程如下：

（1）主要診斷。手術(shù)室排班時，麻醉師、洗手護士需要準確了解患者的病情，對主要診斷的獲取結(jié)果要求準確并且一目了然。電子病歷的標(biāo)準化，使我們在主要診斷處直接調(diào)用電子病歷中病案首頁的主要診斷名稱成為可能。我院醫(yī)務(wù)部要求接診醫(yī)生對入院患者在24 h之內(nèi)必須完成病案首頁的書寫。如遇到急診患者，病案首頁中的內(nèi)容未來得及填寫，醫(yī)生也可根據(jù)接診信息在手術(shù)申請單的主要診斷處直接填寫，填寫內(nèi)容回傳到病案首頁中。直接調(diào)用病案首頁的主要診斷名稱，減少了醫(yī)生手工敲入的出錯率，提高了工作效率。

（2）主要手術(shù)名稱。隨著醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，新的疾病和診斷也隨之不斷更新出現(xiàn)，這就給很多醫(yī)學(xué)名稱的規(guī)范制定帶來了一定的難度。醫(yī)生在ICD-9或ICD-10中的手術(shù)名稱字典中經(jīng)常找不到相應(yīng)的手術(shù)名稱，不是相差太遠就是不夠具體。如左乳腺手術(shù)，在國家提供的字典中只有乳腺手術(shù)，沒有具體的部位，直接手工敲入又不符合國家標(biāo)準。針對這種情況，采取先調(diào)用ICD-9或ICD-10中的手術(shù)名稱編碼，然后在手術(shù)名稱處進行細化性修改，使手術(shù)名稱更加具體，減少手術(shù)出錯率。

（3）主要手術(shù)醫(yī)師、第一助手、第二助手。采用錄入拼音字頭直接調(diào)取人事字典中的醫(yī)師名字。對于外請專家、實習(xí)醫(yī)生通過錄入漢字的方式書寫。

（4）手術(shù)時間。一般手術(shù)是今天安排明天的手術(shù)，所以系統(tǒng)自動將手術(shù)時間默認為第二天早上8:00，手術(shù)申請醫(yī)師也可以根據(jù)患者的情況選擇合適的時間。

（5）麻醉方法。根據(jù)患者病情需要，從下拉列表中選擇在麻醉字典中維護好的麻醉方式。

（6）加急。在通知單中還設(shè)置了勾選該手術(shù)是急診或是擇期、正臺或是加臺，使手術(shù)室護士安排手術(shù)時能一目了然。

（7）備注。在手術(shù)之前手術(shù)醫(yī)生要求手術(shù)室準備一些特殊的手術(shù)器械，如血漿或者要求手術(shù)安排在特定的手術(shù)間等。這部分內(nèi)容填寫在備注信息欄中。備注內(nèi)容列表中詳細列出可能要求的備注信息，醫(yī)生根據(jù)需要點選其中的內(nèi)容。對于列表中沒有的內(nèi)容，在手寫欄中錄入。在手術(shù)申請單確認無誤后，系統(tǒng)自動將點選后的備注內(nèi)容及手工欄的內(nèi)容整合后上傳。

（8）審核。電子手術(shù)申請單提交后，由科主任進行審核處理。根據(jù)病人的病情或手術(shù)器械等要求進行審核。確認審核后將手術(shù)申請單上傳到手術(shù)室。

（9）回傳。手術(shù)室根據(jù)系統(tǒng)中顯示的手術(shù)數(shù)量、手術(shù)類型及手術(shù)特殊要求等信息安排好手術(shù)臺序、手術(shù)間、手術(shù)病區(qū)、麻醉方式、洗手、巡回護士等。手術(shù)室的排班結(jié)果在下午4:00回傳到各臨床科室，臨床醫(yī)生從病區(qū)的系統(tǒng)中可看到次日手術(shù)安排的具體情況。

2 效果

（1）減輕了醫(yī)護人員的工作負荷。多年來，手術(shù)室護士將44個病區(qū)的手術(shù)申請單收集齊后，手術(shù)室護士長安排次日手術(shù)，手術(shù)安排后由專人電話告知每個臨床科室的手術(shù)安排情況及病人應(yīng)送哪個手術(shù)室，再將手術(shù)回執(zhí)單送回各臨床科室。這些都造成臨床一線的護理人員工作負荷加重，甚至出現(xiàn)忙亂，增加了安全隱患。實行電子手術(shù)申請單后，上述流程實現(xiàn)了信息化，為護理工作節(jié)省了勞動力和時間，大大提高了工作效率，避免了人力資源的浪費[3-5]。

（2）提高了患者信息的準確率。電子化手術(shù)安排，避免了以前手寫的通知單上病人的姓名、住院號、性別等信息與病歷上不一致，大大減少了字跡模糊可能產(chǎn)生的差錯，避免了醫(yī)療事故。減少醫(yī)生書寫臨床病史等的重復(fù)工作，提高效率，任何過程和步驟都有跡可循，減少出錯率。

（3）減少醫(yī)護之間的爭執(zhí)和誤會。手寫手術(shù)申請單時，有時發(fā)生手術(shù)醫(yī)生遲開或漏開手術(shù)通知單，或者是手術(shù)室護士收漏手術(shù)通知單，以致次日的手術(shù)沒有安排，出現(xiàn)這樣的錯誤難以查明責(zé)任，這樣就容易引起手術(shù)室與臨床科室之間的爭執(zhí)，嚴重影響了護理服務(wù)質(zhì)量。實行電子手術(shù)申請單安排后，電腦系統(tǒng)上設(shè)置障礙，限制了手術(shù)申請單發(fā)送的時間，而且保存了原始手術(shù)申請與發(fā)送到手術(shù)室的時間，如果某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，都能在電腦上了解得清清楚楚，分清責(zé)任，減少了手術(shù)室與臨床醫(yī)生之間不必要的誤會[6-7]。

3 結(jié)論

電子手術(shù)申請單的順利上線，為下一步的手術(shù)麻醉系統(tǒng)的上線鋪平了道路。使醫(yī)生徹底從手工申請單的繁瑣步驟中解脫出來，為醫(yī)生提供了更多手術(shù)安排的信息，使醫(yī)生能更合理安排工作。減少人力資源的浪費，縮短了工作流程，減少工作延誤，改進工作方法，從而保證各班工作的連續(xù)性和有效性，提高了工作效率；加強了手術(shù)室和臨床醫(yī)生的聯(lián)系和溝通，增強了醫(yī)護間的合作。

[1]邱永進,葉永斌,陳兆軍.電子申請單在醫(yī)院信息化中的新探索[J].中醫(yī)藥管理雜志,2009,17(6):567-568.

[2]楊曉宇,王建國.PACS/RIS與HIS集成中電子申請單的設(shè)計與應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,23(9):27-28.

[3]陳文平.計算機在手術(shù)室管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(3):118-119.

[4]吳云.醫(yī)院內(nèi)部電子申請單流程優(yōu)化初探[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,(7):675-677.

[5]馮貞貞,鄭西川.醫(yī)院電子申請單預(yù)約及排程模型優(yōu)化設(shè)計分析[J].中國醫(yī)療器械雜志,2011,(2):113-116.

[6]羅桂元,馬育璇,李文姬,等.利用信息化系統(tǒng)進行手術(shù)安排的體會[J].當(dāng)代護士,2007,9(9):105-106.

[7]曹坤,蔡雙寧,陳兆軍.門診及住院輔助檢查申請單電子化初探[J].醫(yī)院管理論壇,2009,(2):57-59.