◆茅藝偉 陳英耀

目前，不良事件已經(jīng)成為一個(gè)日趨嚴(yán)重的問題。Elaine O＇Connor等［1］發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家住院病人中不良事件的上報(bào)率達(dá)到入院人數(shù)的0．4% ～16%，而發(fā)展中國(guó)家對(duì)這類問題研究較少。但很顯然，安全問題同樣存在且可能更嚴(yán)峻。

不良事件造成的醫(yī)源性傷害使得醫(yī)患關(guān)系更加緊張。由于在就醫(yī)過(guò)程中的信息不對(duì)稱，病人很難了解到醫(yī)療行為全過(guò)程。在發(fā)生安全事件后，患者及家屬往往主張公開事件，并期望得到事件的相關(guān)信息和醫(yī)院的解釋說(shuō)明。醫(yī)生雖然也支持公開安全事件，但擔(dān)心公開不良事件后引發(fā)的一系列不良后果。如訴訟費(fèi)用增長(zhǎng)、和患者間的關(guān)系破裂、名聲受損及對(duì)職業(yè)發(fā)展造成損害、缺少院方的支持等問題。病人安全事件公開和上報(bào)的影響因素很多，本文將從患者及醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和行為等方面進(jìn)行分析。

1 影響因素分析

1．1 醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度

Elaine O＇Connor等［1］認(rèn)為一些醫(yī)療事故得不到重視是由于存在很多障礙，如一些醫(yī)生認(rèn)為如果危害不嚴(yán)重或者病人還沒有意識(shí)到不良事件的發(fā)生，就沒有必要公開;也有一些醫(yī)生認(rèn)為，病人沒有必要知道醫(yī)療錯(cuò)誤的具體情況，而且告知病人會(huì)影響其對(duì)醫(yī)生的信任。而害怕因不當(dāng)治療而被起訴是最為常見的障礙因素。由于害怕被病人起訴，醫(yī)生在告知病人不良事件相關(guān)情況時(shí)會(huì)有所保留。此外，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員缺乏處理此類事件的經(jīng)驗(yàn)和信心是另一重要因素。

Elaine O＇Connor等［1］認(rèn)為醫(yī)生的信念很重要，他們將錯(cuò)誤歸因于工作本身還是監(jiān)管不足等決定了他們對(duì)待病人安全的態(tài)度。而對(duì)于年輕的醫(yī)生，和同事、上級(jí)的關(guān)系對(duì)他們處理這類事故也是至關(guān)重要的。因此有效溝通和團(tuán)隊(duì)力量有助于醫(yī)生處理醫(yī)療不良事件。

事實(shí)上，藥物差錯(cuò)在醫(yī)療差錯(cuò)構(gòu)成中占有很大比例。陸秀文等［2］認(rèn)為護(hù)理人員報(bào)告給藥錯(cuò)誤的主要障礙是害怕報(bào)告后帶來(lái)不良后果。Elaine O＇Connor等［1］研究認(rèn)為，盡管護(hù)士比醫(yī)生(68%比54%)更可能報(bào)告安全事件或不良反應(yīng)，但是護(hù)士比醫(yī)生更少向患者公開 (59%比71%)。這就表明護(hù)理人員雖然希望公開，但她們更期望由醫(yī)生來(lái)引導(dǎo)這個(gè)過(guò)程。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)于安全事件上報(bào)的態(tài)度反映出對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)教育不夠完善。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院將護(hù)士列為醫(yī)療安全培訓(xùn)對(duì)象，研究也都集中于護(hù)理過(guò)程中的不良事件，但缺少對(duì)醫(yī)生的研究。張瓊文等［3］對(duì)四川省三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生安全意識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)病人安全知識(shí)的理解度較低，但95%以上的醫(yī)生愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)病人安全知識(shí)。Jansma等［4］研究證明，如果給予安全教育，這對(duì)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能和態(tài)度均有即時(shí)和長(zhǎng)期的積極影響。

1．2 醫(yī)院文化

醫(yī)生公開醫(yī)療不良事件行為受到醫(yī)院文化的影響。部分醫(yī)院對(duì)于安全事故采取的是懲罰性措施。而懲罰性環(huán)境使得部分醫(yī)生在出現(xiàn)事故后隱瞞不報(bào)，導(dǎo)致差錯(cuò)不能被識(shí)別和及時(shí)處理，病人的安全便得不到保障。

傳統(tǒng)的管理理念使醫(yī)院管理者在分析和處理差錯(cuò)或事故時(shí)，注重分析個(gè)人醫(yī)療行為中的不安全因素，并對(duì)個(gè)人加以責(zé)罰，而忽視了管理制度或流程上的缺陷。這種做法治標(biāo)不治本。事實(shí)上，患者的安全問題通常是由多種因素造成的。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)患者的安全缺陷是系統(tǒng)問題，而不是個(gè)人的疏忽或處置錯(cuò)誤，所以減少醫(yī)療差錯(cuò)，焦點(diǎn)應(yīng)放在提升系統(tǒng)功能上。這就需要對(duì)病人安全有新的定義和理解。

1．3 病人的態(tài)度

Elaine O ＇Connor等［1］研 究 發(fā)現(xiàn)，多于42%的被調(diào)查患者或者家屬經(jīng)歷過(guò)安全事故或不良事件，但患者對(duì)于安全事件的定義比醫(yī)方更加廣泛。研究表明，患者最想了解的醫(yī)療錯(cuò)誤依次為:用藥錯(cuò)誤(17%)、護(hù)理失誤(15%)、醫(yī)療器械造成的問題(10%)和誤診(10%)?；颊哒J(rèn)為安全事件的影響因素有:醫(yī)護(hù)人員缺少與患者互動(dòng)交流;醫(yī)護(hù)人員工作量過(guò)大，存在壓力和疲勞等問題;衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在工作和交流上的失誤和人員配備不足等。

相關(guān)國(guó)家正在嘗試將病人納入到醫(yī)療安全防控中來(lái)，通過(guò)病人的反饋警示醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中可能存在的問題?？梢詫?duì)病人進(jìn)行安全教育，并針對(duì)不良事件的家庭報(bào)告系統(tǒng)，給予病人充分參與醫(yī)療安全防控的機(jī)會(huì)和平臺(tái)。

David L．B．Schwappach 等［7］調(diào)查了瑞士3家醫(yī)院的病人和醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病人安全報(bào)告的看法。調(diào)查內(nèi)容包括了醫(yī)患交流、手術(shù)、病人識(shí)別、手部衛(wèi)生和藥物使用等。同時(shí)，鼓勵(lì)病人通過(guò)警戒、交流和合作參與到安全管理中。研究得出，95%的病人和78%的醫(yī)務(wù)人員都同意醫(yī)院應(yīng)當(dāng)教育病人如何預(yù)防醫(yī)療錯(cuò)誤，86%的病人和60%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為病人參與會(huì)有效預(yù)防錯(cuò)誤的發(fā)生。

大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員支持病人參與安全管理，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)此的支持度與病人相比要低。我國(guó)很多醫(yī)院避諱公開安全事故，這種觀念不是一朝一夕可改變的，因此對(duì)于病人參與不能急于求成。

目前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都使用不良事件報(bào)告系統(tǒng)來(lái)收集安全問題的相關(guān)信息，Jeremy P．Daniels等［8］提出，由于這類系統(tǒng)未能充分表達(dá)不良事件發(fā)生的真實(shí)情況，喪失了很多改善的機(jī)會(huì)。而以前的研究也證明了病人察覺到不良事件會(huì)提供有價(jià)值的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。因此，Jeremy P．Daniels等［8］人 提 出針對(duì)不良事件的家庭報(bào)告系統(tǒng)(FRS)。Jeremy P．Daniels 等［8］研究認(rèn)為，家庭報(bào)告系統(tǒng)增強(qiáng)了報(bào)告系統(tǒng)的實(shí)施效果。家庭報(bào)告系統(tǒng)中的病人安全問題與文獻(xiàn)一致，其中溝通不當(dāng)普遍存在，給藥錯(cuò)誤發(fā)生較多。家庭系統(tǒng)有助于鑒別接近錯(cuò)誤事件(Near Miss)，這是醫(yī)院上報(bào)系統(tǒng)通常無(wú)法比擬的，對(duì)于改善病人安全狀況非常有價(jià)值。

2 討論與建議

目前，我國(guó)主動(dòng)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度尚未完善，與發(fā)達(dá)國(guó)家比較存在差距。美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)、日本以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等均已建立了醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)。因此，完善上報(bào)制度是今后的必然趨勢(shì)，針對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員在病人安全問題上的態(tài)度和行為，提出以下4點(diǎn)建議。

2．1 防止同類事件重復(fù)發(fā)生

當(dāng)醫(yī)院發(fā)生不良事件時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)分析此類事件發(fā)生的不安全因素，并加強(qiáng)安全管理，做好預(yù)見性醫(yī)療措施，從而防止此類事件的重復(fù)發(fā)生。如改善環(huán)境設(shè)施，增加人力資源的配備，進(jìn)行階段性醫(yī)療安全分析，對(duì)存在的問題不斷改進(jìn)，并對(duì)不良事件及時(shí)分享和討論。

2．2 建立醫(yī)院安全文化

建立醫(yī)院安全文化是保障病人安全的第一步。要營(yíng)造“勇于上報(bào)不良事件，善于從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)”的病人安全文化，建立“病人安全上報(bào)、分析、反饋系統(tǒng)”。

醫(yī)院亟需改變傳統(tǒng)，分析醫(yī)療不良事件的原因。醫(yī)院管理對(duì)安全文化的影響非常重要，病人安全可以通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理和安全管理部門的工作進(jìn)一步得到加強(qiáng)，建立醫(yī)院內(nèi)部上報(bào)系統(tǒng)。風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量管理重點(diǎn)鼓勵(lì)合作而不是個(gè)人獨(dú)立行為，這樣可加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的安全文化氛圍［5］。

2．3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全教育

為提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和技術(shù)水平，WHO病人安全聯(lián)盟于2008年6月啟動(dòng)了“病人安全本科醫(yī)學(xué)教育”項(xiàng)目，從源頭強(qiáng)化病人安全意識(shí)。

我國(guó)也應(yīng)當(dāng)重視安全教育，從源頭加強(qiáng)和改善醫(yī)務(wù)人員安全教育意識(shí)，即從在校醫(yī)學(xué)教育開始，將病人安全教育貫徹到醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)階段，醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

2．4 建立非懲罰性的自愿上報(bào)系統(tǒng)

雖然現(xiàn)在已經(jīng)具有不良事件行政強(qiáng)制性上報(bào)系統(tǒng)，但考慮到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知和態(tài)度。為了更好地識(shí)別醫(yī)療不良事件并從中吸取教訓(xùn)，建立非懲罰性的不良事件自愿上報(bào)系統(tǒng)對(duì)于保證患者的安全十分重要。自愿報(bào)告系統(tǒng)模式對(duì)提高差錯(cuò)報(bào)告非常有效。通過(guò)差錯(cuò)分析促進(jìn)系統(tǒng)改善，從而改善醫(yī)療安全質(zhì)量，避免錯(cuò)誤發(fā)生，是將錯(cuò)誤報(bào)告和分析融入到醫(yī)院安全文化中的有利工具。

目前，國(guó)內(nèi)缺乏自愿報(bào)告系統(tǒng)，并且對(duì)于不主動(dòng)報(bào)告不良事件的部門也沒有規(guī)定明確的處罰措施，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件上報(bào)缺乏積極性［6］。如果適當(dāng)引進(jìn)自愿報(bào)告系統(tǒng)，將有助于不良事件的積極上報(bào)。

2．5 提倡病人參與，并逐步建立家庭上報(bào)系統(tǒng)(the Family Reporting System，F(xiàn)RS)

近來(lái)，歐盟委員會(huì)、世界衛(wèi)生組織等權(quán)威機(jī)構(gòu)提倡病人應(yīng)當(dāng)參與到醫(yī)療錯(cuò)誤的預(yù)防中。病人參與安全管理有助于更加全面地改善安全問題。同時(shí)，應(yīng)逐步建立家庭上報(bào)系統(tǒng)，其可成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)系統(tǒng)的有力補(bǔ)充，對(duì)于改善病人的安全狀況具有非常重要的意義。

［1］ O＇Connor，E．Disclosure of patient safety incidents:a comprehensive review［J］．Int JQual Health Care，2010，22(5):371 －379．

［2］ 陸秀文，徐 紅，樓建華，等．影響護(hù)理人員報(bào)告給藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素分析［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(6):581－583．

［3］ 張瓊文，陳熹陽(yáng)，周 洋，等．臨床醫(yī)生對(duì)病人安全的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(1):26－29．

［4］ Jansma，J．D．Effects on incident reporting after educating residents in patient safety:a controlled study［J］．BMC Health Serv Res，2011，11(1):335．

［5］ Schwappach，D．L．Patients＇and healthcare workers＇perceptions of a patient safety advisory［J］．Int JQual Health Care，2011，23(6):713－720．

［6］ Daniels，J．P．A human factors and surveymethodology－based design of a webbased adverse event reporting system for families［J］．Int JMed Inform，2010，79(5):339 －348．

［7］ 王力紅，楊 莘，邵文利．非懲罰不良事件上報(bào)系統(tǒng)的建立及效果［J］．中國(guó)醫(yī)院，2009，13(10):37－38．

［8］ 龍艷芳，李映蘭，郭燕紅．我國(guó)護(hù)理不良事件報(bào)告現(xiàn)況調(diào)查及分析［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2011，11(5):16－20．