曹淑芬，虞愛霞，陳曉紅

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院腫瘤外科，246003;2.安徽望江縣醫(yī)院護(hù)理部)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，為中長(zhǎng)期靜脈輸液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及腫瘤化療等患者提供了安全有效的靜脈通路。非超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)的開展也能很大程度上提高穿刺成功率。為了滿足患者靜脈輸液的要求，尤其在基層醫(yī)院使用非超聲引導(dǎo)下的改良賽丁格技術(shù)能很好的解決這一難題［1］，把9號(hào)頭皮針頭替代賽丁格套件中的20G套管針進(jìn)行穿刺，更加明顯提高了穿刺成功率，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月至2012年5月我科收治的患者41例，男5例，女36例，年齡31～78歲，平均49歲，其中乳腺癌31例，胃癌3例，直腸癌7例，均為可選擇的靜脈少，靜脈血管條件很差，不適合常規(guī)PICC穿刺。(其中2例為常規(guī)PICC穿刺失敗后改用9號(hào)頭皮針穿刺的非超聲引導(dǎo)下的改良賽丁格技術(shù)置管成功)。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備事項(xiàng) 評(píng)估患者血管條件，充分與患者及家屬溝通，簽署置管知情同意書。做好宣教，告知患者置管方法、注意事項(xiàng)、術(shù)后維護(hù)要點(diǎn)等。除常規(guī)

PICC穿刺用物外，準(zhǔn)備經(jīng)外周插管的PICC套件及附件1套，1 ml注射器1副，2%利多卡因1支，9號(hào)頭皮針1根。

1.3.2 操作步驟 患者取合適體位，穿刺側(cè)手臂外展90°，選擇穿刺點(diǎn)，測(cè)量置管長(zhǎng)度與上臂臂圍。洗手、戴口罩，打開無菌包，取一無菌巾鋪于手臂下，戴無塵滅菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心，70%乙醇3次、碘伏3次進(jìn)行消毒，上下直徑超過20 cm，整臂消毒，鋪無菌巾、洞巾，使無菌區(qū)域最大化?？焖傧词?，更換無菌手套，穿隔離衣。依次擺放賽丁格套件、9號(hào)頭皮針剪去延長(zhǎng)管部分、PICC套件及用物、1 ml注射器抽取利多卡因備用，0.9%氯化鈉注射溶液預(yù)沖導(dǎo)管。扎止血帶，囑患者握拳，用9號(hào)頭皮針進(jìn)行穿刺，見回血，松止血帶、松拳，自9號(hào)頭皮針尾部將導(dǎo)絲送入血管內(nèi)，只需送入總長(zhǎng)度的1/2即可，左手固定導(dǎo)絲，右手在穿刺點(diǎn)皮下注射利多卡因0.1～0.3 ml，左手固定導(dǎo)絲，右手持?jǐn)U皮刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲平行的角度，用刀尖輕微地刺入皮膚，做2～3 cm切口，以擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，將擴(kuò)張器/可撕裂鞘從導(dǎo)絲尾端穿入，沿導(dǎo)絲方向稍用力推送擴(kuò)張器/可撕裂鞘，送入時(shí)有突空感，并推進(jìn)順暢，說明完全進(jìn)入血管內(nèi)，輕輕旋轉(zhuǎn)套管柄90°，緩慢退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器，從鞘口處置入PICC導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，去除PICC導(dǎo)絲及撕裂鞘，修剪導(dǎo)管，安裝連接器，抽回血、0.9%氯化鈉注射溶液脈沖導(dǎo)管，連接肝素帽。紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，9546HP透明貼膜固定，注明穿刺者姓名、日期時(shí)間。整理用物，記錄，X片確定導(dǎo)管尖端位置。

2 結(jié)果

本組41例患者。39例穿刺置管成功，其中2例為常規(guī)PICC穿刺失敗后改用9號(hào)頭皮針穿刺以改良賽丁格技術(shù)行PICC置管成功，2例為更換靜脈后穿刺置管成功;1例送導(dǎo)絲困難置管失敗;1例送導(dǎo)絲困難未置管。X攝片示導(dǎo)管尖端位置均在上腔靜脈內(nèi)，輸液通暢。無局部血腫及神經(jīng)損傷，無靜脈炎發(fā)生。

3 討論

PICC優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、維護(hù)方便、留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦和藥物對(duì)血管的刺激，但血管條件差、肥胖、水腫等限制了PICC置管及穿刺成功率。賽丁格技術(shù)其特點(diǎn)是經(jīng)皮穿刺，通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換將導(dǎo)管引入血管內(nèi)［2］，改良賽丁格技術(shù)是將原賽丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件，便于從插管鞘送入PICC導(dǎo)管。

9號(hào)頭皮針取材方便，價(jià)格低廉。應(yīng)用9號(hào)頭皮針穿刺，等同于平時(shí)常規(guī)鋼針穿刺，其操作簡(jiǎn)單、手法熟練、手感好、穿刺成功率高，損傷小、痛苦輕。對(duì)于靜脈條件非常差的患者，可先用9號(hào)頭皮針替代賽丁格套件中的20G套管針穿刺探路，如果送導(dǎo)絲順暢，予以置管;當(dāng)送導(dǎo)絲不暢時(shí)可避免打開PICC套件。這樣可以減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失。導(dǎo)絲只需送入總長(zhǎng)度的1/2即可［1］，不要離開術(shù)者的手及視線，防止導(dǎo)絲完全滑入血管。用9號(hào)頭皮針替代塞丁格套件中的20G套管針進(jìn)行PICC穿刺置管術(shù)，更適合乳腺癌手術(shù)后患者，因乳腺癌患者手術(shù)后由于患側(cè)腋窩淋巴結(jié)的切除，來自臂部的淋巴回流受阻或頭靜脈被結(jié)扎，會(huì)有不同程度的患側(cè)上肢水腫和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，因此，應(yīng)用9號(hào)頭皮針于非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)，有很高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣。

［1］ 趙霞.非超聲引導(dǎo)下的改良賽丁格技術(shù)在經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用［J］.臨床適宜技術(shù)，2011，14(108):3417.

［2］ 熊巨光，王永進(jìn)，顧建儒.實(shí)用血管穿刺技術(shù)大全［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:131.