張小強(qiáng)，俞學(xué)斌

(浙江紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，312000)

慢性硬膜下血腫(CSDH)好發(fā)于老年人，約占顱內(nèi)血腫10%，為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，鉆孔沖洗引流術(shù)是最常見(jiàn)最理想的治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)也是常見(jiàn)問(wèn)題，文獻(xiàn)介紹復(fù)發(fā)率可達(dá)3.8%～26.5%［1］。本院采用小骨窗開(kāi)顱治療復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫32例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2011年1月我院收治的復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫患者32例，其中男26例，女6例;年齡58～79歲，平均66歲。明確有外傷史者31例，外傷時(shí)間3周至6個(gè)月。患者均曾行鉆孔沖洗引流術(shù)，其中3例行2次鉆孔沖洗引流術(shù)，術(shù)后經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)血腫復(fù)發(fā)，最早的術(shù)后1周復(fù)發(fā)，最遲的在術(shù)后3月復(fù)發(fā)。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛頭暈26例，肢體乏力22例，反應(yīng)遲鈍12例，精神異常2例，意識(shí)障礙3例。

1.3 影像學(xué)資料 CT呈均一低密度29例，等密度或混雜密度11例，高密度2例;單側(cè)血腫30例，雙側(cè)2例。

1.4 治療方法 多用局部浸潤(rùn)麻醉，躁動(dòng)者靜吸復(fù)合麻醉，仰臥位，頭偏向健側(cè)，頭圈固定。以血腫最厚處為切口位置，取縱形直切口長(zhǎng)5～6 cm.，止血后用頭皮牽開(kāi)，顱骨鉆孔，擴(kuò)大骨窗直徑3～4 cm，硬腦膜懸吊后十字剪開(kāi)，切除部分血腫腔外包膜，吸引器接14號(hào)硅膠管，通過(guò)硅膠管緩慢吸除液化血腫，血凝塊及部分呈豆腐渣樣機(jī)化血腫一并吸除，2例多房型血腫，直視下切除部分內(nèi)膜，吸除深層血腫，0.9%氯化鈉注射溶液反復(fù)邊沖洗邊吸除至顏色清亮，放置引流管持續(xù)引流。硬腦膜不做修補(bǔ)，直接縫合頭皮各層，術(shù)后引流24～72 h。

2 結(jié)果

本組32例患者25例術(shù)后當(dāng)天臨床癥狀明顯改善，7例術(shù)后次日癥狀改善，均痊愈出院。均術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，20例顯示血腫完全消失，2例有少量硬膜下血腫殘余，10例存在硬膜下積液，CT值與腦脊液CT值相等，中線結(jié)構(gòu)移位均明顯改善。隨訪3個(gè)月至1年，血腫未復(fù)發(fā)。所有患者未發(fā)生顱內(nèi)出血。

3 討論

鉆孔沖洗引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫的首選方法，對(duì)首次發(fā)生的慢性硬膜下血腫效果肯定，而且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷?。?］。但是對(duì)于復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫，目前治療方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。有選擇再次鉆孔沖洗引流者，也有選擇大骨瓣開(kāi)顱血腫清除者。因慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因可能有:①老年人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難;②血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合;③血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除，新鮮出血致血腫復(fù)發(fā)［3］。顯然再次鉆孔沖洗引流仍難以解決這些問(wèn)題，尤其對(duì)機(jī)化性血腫及多房型慢性血腫，本組資料中亦有3例經(jīng)過(guò)兩次鉆孔引流仍復(fù)發(fā)。

本組資料采用小骨窗開(kāi)顱的方法取得較好效果，并發(fā)癥少，該方法具有以下優(yōu)點(diǎn):①血腫清除比較徹底，有利于受壓腦組織的回復(fù)，術(shù)后次日CT復(fù)查證實(shí)了中線結(jié)構(gòu)移位均明顯改善。②目前認(rèn)為最大限度清除血腫內(nèi)的纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物，恢復(fù)正常凝血機(jī)制是預(yù)防血腫復(fù)發(fā)的重要程序［4］，在小骨窗內(nèi)沖洗，較鉆孔引流時(shí)引流管內(nèi)沖洗更徹底更方便，我們沖洗至顏色清淡為止，減少了包膜受炎性刺激的機(jī)會(huì)，改變了滲血的內(nèi)環(huán)境。③直視下手術(shù)，可及時(shí)止血，也減少了引流管對(duì)腦組織損傷的可能。④創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，本組資料無(wú)一例出現(xiàn)顱內(nèi)出血，而且顱骨缺損小，不需要二次手術(shù)修補(bǔ)顱骨，患者及家屬容易接受。

在小骨窗開(kāi)顱操作中我們總結(jié)了幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn):①切口選擇血腫最厚處，主要目的是為了打開(kāi)骨窗后視野更大，對(duì)于多房型血腫，骨窗位于血腫中央，有利于切開(kāi)兩邊的包膜。②硬腦膜需要懸吊，可懸吊于肌膜，或者顱骨上鉆小孔，懸吊于顱骨四周，在顱骨板障出血，用骨蠟止血時(shí)，可避免骨蠟擠入顱骨內(nèi)板與硬腦膜造成硬腦膜剝離，從而減少急性硬膜外血腫的發(fā)生。③在用硅膠管吸除血腫時(shí)，避免吸力過(guò)大，以免誘發(fā)顱內(nèi)出血，在血腫邊緣等照明不到的死角，可通過(guò)反復(fù)沖洗加以吸除;具完整包膜者腔內(nèi)相對(duì)安全，出血可能性小，未發(fā)現(xiàn)包膜上有明顯血管。④盡可能沖洗至顏色清淡，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，血腫腔內(nèi)注滿(mǎn)0.9%氯化鈉注射溶液，減少顱內(nèi)積氣的發(fā)生。⑤仍建議放置引流管持續(xù)引流，有對(duì)比研究顯示，老年人群引流組治愈率明顯優(yōu)于不引流組［5］。

［1］ 邵雪非，陶進(jìn).慢性硬膜下血腫治療進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2010，37(5):433-436.

［2］ G?men M，Sucu HK，Ergin A，et al.Randomized compararative study of burr-hole craniostomy versus twist drill craniostomy;surgical management of unilateral hemispheric chronic subdural hematomas［J］.Zentralbl Neurochir，2008，69(3):129-133.

［3］ 李寶成，李敏，吳文學(xué)，等.反復(fù)發(fā)作性硬膜下血腫的治療體會(huì)［J］.大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9(12):53-54.

［4］ 馬力，崔潔.慢性硬膜下血腫減少并發(fā)癥的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)探討［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(14): 10-12.

［5］ 姚志杰，劉豐年，宋麗明，等.慢性硬膜下血腫兩種術(shù)式的對(duì)比研究［J］.醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐，2010，23(3):155-156.