付增彬，李九增，靳洪波，張志民

(河北以嶺醫(yī)院神經(jīng)外科，石家莊050091)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)是三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)(REZ)受異常血管壓迫所致，主要表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)短暫性、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛。微血管減壓術(shù)(MVD)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法。我院應(yīng)用微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者100例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年5月至2012年3月收治的100例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男性42例，女性58例;年齡43～75歲，平均54.1歲;病程8個(gè)月至14年，平均6.8年。均以三叉神經(jīng)痛為主要臨床癥狀，左側(cè)37例，右側(cè)63例;疼痛位于Ⅰ支7例，Ⅱ支9例，Ⅲ支22例，Ⅰ+Ⅱ支18例，Ⅱ+Ⅲ支9例，Ⅰ+Ⅲ支13例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支22例。所有患者均經(jīng)苯妥英鈉、卡馬西平等藥物治療，53例患者曾行針灸，61例行外周神經(jīng)封閉，9例行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝破壞治療，均因療效不佳或疼痛復(fù)發(fā)而行MVD。術(shù)前所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。所有患者均行微血管減壓手術(shù)，且術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有明確責(zé)任血管。

1.2 手術(shù)方法 枕下乙狀竇后入路，手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。取側(cè)臥位，頭架固定頭部，手術(shù)切口為耳后發(fā)際內(nèi)1.5 cm縱行切口或橫竇下方約1.0 cm橫行切口，長(zhǎng)約5.0 cm。分離皮下、肌肉，擴(kuò)大術(shù)野，鉆孔，銑刀開顱，骨窗大小約3.0 cm×3.0 cm，上方顯露橫竇，外側(cè)至乙狀竇邊緣?！癥”形切開硬腦膜并懸吊。置入顯微鏡，打開小腦延髓池，緩慢釋放腦脊液。將橋小腦角(CPA)區(qū)間隙內(nèi)的蛛網(wǎng)膜剪開，剝開巖靜脈，暴露三叉神經(jīng)根。從神經(jīng)根部(入腦干區(qū)，Root entry zone)向遠(yuǎn)端進(jìn)行鈍性加銳性分離神經(jīng)和血管及蛛網(wǎng)膜之間的粘連，尋找壓迫神經(jīng)根的責(zé)任微血管，用神經(jīng)剝離子鈍性分離責(zé)任微血管后，選擇大小適合的Teflon棉墊入責(zé)任微血管和神經(jīng)之間，確認(rèn)神經(jīng)根松解情況減壓滿意及移位責(zé)任微血管的位置和狀態(tài)適當(dāng)以保證神經(jīng)根充分減壓。沖洗術(shù)區(qū)，無(wú)活動(dòng)性出血后，術(shù)野注滿0.9%氯化鈉注射溶液(防止術(shù)后出現(xiàn)低顱壓)嚴(yán)密縫合硬膜。置入三維鈦網(wǎng)，塑形美觀后，鈦釘固定。不用放置引流管，嚴(yán)密縫合肌肉、頭皮。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任血管分布 責(zé)任血管其中一根壓迫者68例，2根血管24例，3根血管8例?；讋?dòng)脈作為責(zé)任血管者9例，基底動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈4例，小腦前下動(dòng)脈16例，小腦上動(dòng)脈58例，小腦上動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈11例，小腦前下動(dòng)脈2例。

2.2 手術(shù)結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)頭暈62例，頭痛53例，惡心、嘔吐17例，唇周皰疹9例，高熱5例，皮下積液3例，本組無(wú)動(dòng)脈及橫竇、乙狀竇損傷;無(wú)面聽神經(jīng)損傷及三叉神經(jīng)損傷，無(wú)面癱、顱內(nèi)血腫，無(wú)死亡。

2.3 隨訪結(jié)果 本組隨訪1個(gè)月至3.5年，療效評(píng)定以術(shù)后癥狀消失(停用止痛藥)者為痊愈，癥狀明顯改善為部分緩解，癥狀改善不明顯為無(wú)效。本組術(shù)后痊愈89例(89.0%)，部分緩解7例(7.0%)，無(wú)效4例(4.0%)。

3 討論

微血管減壓手術(shù)針對(duì)病因，療效確切，復(fù)發(fā)率低，已經(jīng)成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法［1-3］，本組患者通過(guò)改變責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根密切接觸或壓迫，術(shù)后治愈率達(dá)89.0%，也證實(shí)MVD的臨床療效。但有研究顯示，MVD治療有4%左右的復(fù)發(fā)率［4-5］，且多發(fā)在術(shù)后2年內(nèi)［6］。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后無(wú)效或復(fù)發(fā)的原因，多數(shù)歸咎于技術(shù)原因，如:遺漏責(zé)任血管，減壓材料脫落、移位;減壓不充分;以及蛛網(wǎng)膜粘連帶形成新的壓迫等。在手術(shù)中，釋放腦脊液要緩慢;操作要輕柔;保持術(shù)野持續(xù)干凈，盡量解剖出三叉神經(jīng)Meckel囊到入橋腦的全段，尤其是三叉神經(jīng)后根。若實(shí)在未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，可采用滌綸片圍套式全程包裹神經(jīng)，避免術(shù)后遺漏責(zé)任血管，使手術(shù)失敗。

［1］ 李世亭，潘慶剛，王戌遠(yuǎn)，等.三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(3):248-251.

［2］ 朱晉，仲駿，李世亭.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床回顧［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(3): 206-209.

［3］ 陳寒春，王之敏，蔣棟毅，等.顯微血管減壓術(shù)在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療中的臨床應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2008，12(12):1201-1202.

［4］ LagaresA，Gomez PA，Perez-Nunez A，et a.l Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival and tearing syndrome treated with microvascular decompression of the trigeminal nerve:case report［J］.Neurosurgery，2005，56(2):E413.

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［6］ Hitotsumatsu T，Matsushima T，Inoue T.Microvascular decompressing for treatment of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm，and glossopharyngeal neuralgia:three surgicalapproach variations:technical note［J］.Neurosurgery，2003，53(6):1436-1441.