孫 灝

(中國船級社實業(yè)公司天津分公司，天津 300457)

某干貨船修船期間火災事故調查及原因分析

孫 灝

(中國船級社實業(yè)公司天津分公司，天津 300457)

船舶在廠修理期間，修船協(xié)議通常要求船廠承擔船舶防火責任。盡管各個船廠都有相應的防火措施，但在船舶修理期間，火災事故仍時有發(fā)生。文章通過對一起修船期間發(fā)生的火災事故進行調查和分析，確定起火原因并提出船廠在修船期間應該注意的部分因素。

火災事故;人為因素;安全管理

2009年11月，某干貨船在船廠修理施工期間，干糧庫發(fā)生一起火災事故。我們隨后對事故進行調查并分析了事故發(fā)生的原因。

1 事發(fā)經過

2009年11月19日上午10時30分左右，停泊在某船廠西碼頭正在修理的某外國公司的一條干貨船的干糧庫發(fā)生一起火災事故，致使該房間內待定位安裝的9臺冰柜、新鋪設的電纜及艙室保溫材料等全部燒毀，相鄰的廚房及上層的變流間內部分設備及電纜等被不同程度燒毀或過火，但無人員傷亡。在發(fā)生過火事故時該船主體工程已經完畢，電纜鋪設完畢，房間內部裝修70%已完成。

事發(fā)時，船廠現(xiàn)場安全員在檢查巡視中到達干貨船尾部，發(fā)現(xiàn)艉樓一層 (C甲板)的門口和二層靠艉部的部分窗戶往外冒煙。立即從樓梯下拿起滅火器，進入一層的大門查找火源，發(fā)現(xiàn)干糧庫內冒煙，便進入干糧庫，因煙很濃，無法忍受，隨即退了出來，用對講機報警。

船廠人事部和造、修船廠的安全員及公司有關領導聞訊后，迅速到達現(xiàn)場并投入滅火，組織并指揮人員滅火，經兩級安全員及在場員工的奮力撲救，火災于11時45分被全部撲滅。

2 事故調查及原因分析

起火的干糧庫位于艉樓左舷的后尾部，與廚房相鄰貫通。干糧庫內距艏部方向艙壁0.25 m，左舷方向艙壁1.35 m，右舷方向艙壁0.5 m的范圍內，依照房間形狀呈L形擺放著被燒毀的9臺冰柜，冰柜外面包裹著的紙板、泡沫板和覆蓋的三防布大部分被燒成灰燼或碳化，冰柜下面的部分木質底托被燒成碳化。而燒得最嚴重的部位是這排冰柜中，距左舷方向艙壁3 m、艏部方向艙壁0.29 m左右的中間位置范圍內，冰柜的包裝紙板和三防布及冰柜下面的木質底托被全部燒成灰燼或碳化，其正上方也就是干糧庫的頂部，被燒變色 (呈灰白色)且變形，距左舷方向艙壁約2.5 m至4 m的艏部方向艙壁底部被嚴重熏黑，鋼板變形，據此可以確定起火點是在這排冰柜中間的底部。

據現(xiàn)場勘查，艉樓底部自左舷向右舷方向，依次有3個已焊好的管子支架底座，經測量確認，其焊道背面正好是干糧庫的地面，其中一個焊痕的位置即第3個支架的背面焊痕，距干糧庫艏部方向艙壁0.29 m，距左舷方向艙壁3.4 m，正好與確定起火點的部位相吻合。

據調查，當日起火之前，干糧庫內無人作業(yè)，故排除了因有人在房間內動火或吸煙引起火災的可能。另據調查，起火前有人在干糧庫上層的變流間內施工，但未進行焊割作業(yè)，現(xiàn)場也未發(fā)現(xiàn)焊割工具，所以排除了因焊割作業(yè)，火花落入干糧庫引發(fā)火災的可能。據調查，15、16兩日曾有人在做干糧庫門口的調平作業(yè)，但發(fā)生事故當天，沒有安排門口調平作業(yè)，因此由于門口調平動用明火引發(fā)火災的可能也被排除。

據調查和詢問有關當事人，19日早上，某船舶修理服務中心領班派電工和監(jiān)護人焊艉樓空調間的空調機冷水管等。8時30分左右，電工先到空調機間焊了兩個管卡子，然后到主甲板艉樓下面，配合管子工焊了3根管子的接口。約9時30分左右，開始燒焊樓子底部前一天點焊好但未整體施焊的管子支架底座，待焊接部位為直徑100 mm、厚10 mm的圓形底座。在焊第1個和第2個支架底座時，監(jiān)護人進入干糧庫內的隔間查看后認為焊接部位是在空處，不是在冰柜下面的位置而未詳盡查看干糧間內其它部門情況，誤認為無異常，隨即返回樓子下面的主甲板。而后，電工繼續(xù)焊第3個支架底座，焊完后電工上干糧庫察看，因為電工同樣認為焊痕不應在冰柜下面的原因，也未詳盡查看干糧間內其它部門情況，也誤認為無異常，便離開干糧庫。約10時30分左右，船廠現(xiàn)場安全員發(fā)現(xiàn)干糧庫冒煙起火。

通過上述調查從而得出，該次事故應是由于電工和監(jiān)護人在焊接艉樓底部的管子支架底座時，將第3支架底座焊道背面干糧庫內用來保護冰柜且搭落在地面上的紙質包裝板引燃所致。

3 事故分析及結論建議

1)電工和監(jiān)護人違章動火。他們雖然按規(guī)定取得了動火證，但在動火前對周圍環(huán)境未作詳細檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)管子托架底座背面干糧庫內的冰柜可燃性設備保護紙板，而且不做仔細的測量比對就輕率地確認動火點背面的焊痕不在冰柜底下。動火中上去察看又沒有找到焊痕時，他們仍沒有引起足夠的重視，依然繼續(xù)盲目動火，而且監(jiān)護人也沒能盡職盡責，沒能到應監(jiān)護的部位進行現(xiàn)場實施監(jiān)護，在甲板上兼職打磨作業(yè)，完工后他們也沒有做詳細檢查落實，就盲目確認已無著火的可能，離開了施工現(xiàn)場。致使焊接過程中，在引燃焊痕處接地的冰柜保護紙后，逐漸向外引燃擴展的情況不能及時被發(fā)現(xiàn)，最終導致此次火災的發(fā)生。因此電工和監(jiān)護人違章動火是此次火災發(fā)生的直接原因。

2)船廠管裝車間安全管理不到位，安全教育不夠，員工缺乏安全意識。該車間負責現(xiàn)場施工的領班派工時不做詳細的安全交底，盲目派工。電焊工，監(jiān)護人出現(xiàn)違章動火行為，都反映出管裝車間在安全管理方面重視不夠，存在許多問題，是導致此次事故發(fā)生的次要原因。

3)造船廠舾裝車間違反《修造船主、輔機等設備加蓋三防布的規(guī)定》，用紙板、泡沫板等可燃材料保護設備，留下了火災隱患，是導致此次火災事故發(fā)生的次要原因。

4)船廠生產部工程主管對動火審核工作不認真，在未經檢查核對動火部位是否存在火災隱患的情況下，就盲目簽字同意動火，是事故發(fā)生的次要原因。

5)管裝車間領班在安排拆改管路這項工程時，明知干糧庫內有冰柜存放，有可能引起火災，卻沒做詳細的介紹。人員工作失誤也是導致此次火災事故發(fā)生的一個次要原因。

6)安全員對動火審批工作不認真，在未經檢查核對動火部位是否存在火災隱患的情況下，就盲目簽字同意動火，是事故發(fā)生的次要原因。

綜上所述，這次事故是一起典型的由于人為因素造成的火災事故。為了杜絕類似的事故，船廠應當對各級人員進行針對性培訓。增強現(xiàn)場施工人員識別火災隱患的能力;增強管理人員以及安全員判別火災風險的能力，從而減少和避免火災事故的發(fā)生。

When the ship is under repairing at shipyard，it is shipyard that is normally responsible for fire fighting and fire-resist.Fire accidents happen from time to time，though shipyards have set up fire-resist systems.In this article，we describe a fire accident happened during ship repairing.Through inspection and investigation to the accident，we ascertain the cause of the accident and provide comments on improvement.

fire accident;human factor;safety management

U673

C

1001－8328(2012)01－0008－02

孫灝 (1978-)，男，遼寧盤錦人，工程師，大學本科，主要從事海事檢驗調查以及船舶咨詢評估工作。

2011－08