高燕菁，趙春梅（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015）

目前，在醫(yī)療救治中，多藥聯(lián)用非常普遍。鑒于藥物的劑型、理化特性、作用機制等方面存在顯著差異，多藥聯(lián)用極易導致用藥不良事件的發(fā)生[1]。“用藥安全”已成為國內外醫(yī)藥工作者關注的焦點，而藥師也對其負有明確責任。近年來，我院藥房為保障患者合理用藥，加大了對門診藥房處方的干預力度，并從實踐中認識到，處方干預是藥師以藥物和疾病系統(tǒng)理論知識為基礎，為患者提供全面完善的藥學服務的行為。其具體內容包括：處方審核、調劑、核對、發(fā)藥、用藥交待、藥學咨詢、處方點評、對處方實施動態(tài)監(jiān)測、建立不良反應監(jiān)控通報制度等一系列完整的過程。

我院開展處方干預，目的在于保證患者安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幤?。筆者現(xiàn)將我院門診藥房加強處方干預的措施及體會具體報告如下。

1 處方干預措施

1.1 規(guī)范處方審核模式

處方審核可以規(guī)范醫(yī)師的處方行為，是藥師直接干預不合理用藥的重要手段。我們把《藥品管理法》（2001年）、《處方管理辦法》（2007年）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（2010年）、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》（2011年），以及各類藥品說明書、國內外相關醫(yī)學文獻、教科書和科技論文等，作為處方審核的依據(jù)[2]，并在此基礎上，對處方的合法性、處方格式的規(guī)范性、處方用藥的適宜性進行審核。其中處方用藥的適宜性具體內容如下。

1.1.1 適應證是否適宜。我們曾發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師所下診斷為胃腸炎，用藥卻是阿司匹林腸溶片；診斷為糖尿病，用藥卻是加替沙星片。上述都屬于用藥適應證不適宜。

1.1.2 用法、用量是否適宜。如處方開具阿奇霉素250 mg，每日3次。因阿奇霉素口服后吸收迅速，2.5 h血藥濃度達峰值，血漿消除半衰期接近于組織消除半衰期，約為35～48 h，故每日服用1次即可。正確用法用量應為首日服500 mg，以后250 mg、每日1次，或500 mg、每日1次。再如處方開具格列齊特緩釋片75 mg（兩片半）、每日1次。該制劑不可掰開服用，因掰開后破壞了其基本骨架而失去緩釋作用。

1.1.3 選用劑型與給藥途徑是否合理。如甲硝唑片每次1片，每晚1次，塞入陰道。將甲硝唑片直接塞入陰道，雖有一定的療效，但效果不及陰道栓。因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到施藥方式均不相同。栓劑進入陰道內，基質在體溫下可熔融液化而釋出藥物，局部發(fā)揮作用。而將片劑作為陰道栓使用，藥物不能在合適的條件下崩解，也不能使藥物迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，棱角會損傷陰道黏膜，增加刺激性。

1.1.4 是否重復用藥。我們曾發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師處方中將維C銀翹片與酚麻美敏片聯(lián)用。這2種藥都含有對乙酰氨基酚，如果對乙酰氨基酚過量易造成肝臟損害，甚至引起肝昏迷。

1.1.5 是否有配伍禁忌或者會發(fā)生不良相互作用。如處方開具雷尼替丁和乳酶生聯(lián)用。雷尼替丁是H2受體拮抗藥，抑制胃酸作用強；乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內分解糖類而產(chǎn)生乳酸，使腸內的酸度升高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質發(fā)酵，常用于治療消化不良。雷尼替丁能降低酸度，乳酶生卻能升高酸度，兩者聯(lián)用屬配伍不合理。

1.1.6 聯(lián)合用藥是否適宜。醫(yī)師處方中曾將抗菌藥物和活菌制劑聯(lián)用。因抗菌藥物會將活菌殺死，與活菌制劑聯(lián)用二者作用抵消，這樣聯(lián)合用藥不適宜。

1.1.7 溶媒是否適宜。如處方開具多烯磷脂酰膽堿加0.9%的氯化鈉溶液靜脈滴注。因多烯磷脂酰膽堿以電解質溶液為溶媒，這樣會引起溶液混濁，所以上述處方屬溶媒不適宜。

1.1.8 藥物選用是否合理。如處方開具喹諾酮類藥物對軟骨生長有影響，會造成承重關節(jié)面損傷。該類藥物不但能致畸和抑制骨骼生長，還易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應，因此未成年人慎用。

1.2 處理疑義處方

當藥師對患者藥物治療的信息有疑問時，未經(jīng)核實，處方不得進入調配環(huán)節(jié)。藥師在該環(huán)節(jié)主要任務如下。

1.2.1 杜絕反常處方。如皮膚科醫(yī)師曾為1名患有腳癬病的男性患者開具“硝酸咪康唑栓”，經(jīng)核實后修正處方為“硝酸咪康唑霜。

1.2.2 嚴控治療性指標有疑義處方。如發(fā)現(xiàn)用法用量、用藥頻次、給藥劑型、給藥療程、用藥總量等存在疑義時，暫不發(fā)藥，應盡快聯(lián)絡處方醫(yī)師，更改處方或雙方簽字。必要時上報，以確?；颊哒_用藥。

我院曾有1名肝硬化患者，處于失代償期，出現(xiàn)腹水、上消化道出血、肝昏迷，合并上呼吸道感染。醫(yī)師處方：50%葡萄糖注射液50 mL和4 u的胰島素，持續(xù)微量泵入。藥師認為：葡萄糖是升糖藥，胰島素為降糖藥，2藥作用相反，不應該同時使用。但醫(yī)師解釋稱：此患者病情較重，多日沒進食，只能靠輸液補充，且患者腹水較多，一直應用利尿劑，這2種情況造成患者血鉀升高，所以應用50%的葡萄糖注射液加胰島素泵入治療高血鉀。在輸入葡萄糖溶液的同時，加入少量胰島素，可以使葡萄糖更好地被吸收。于是藥師要求醫(yī)師在此張?zhí)幏缴涎a充診斷：電解質紊亂、高血鉀，然后發(fā)藥。

1.2.3 及時點評干預結果。藥師在解決問題后，應對疑義處方和干預結果作簡要記錄，匯總整理并上報，作為藥師工作考核依據(jù)。

1.3 準確調劑

調劑是門診藥房工作的重要環(huán)節(jié)，涉及專業(yè)技術、人際溝通等一系列復雜而細致的流程。我院從以下方面保證準確調劑，盡量做到藥品出門零差錯。

1.3.1 創(chuàng)造良好工作環(huán)境。藥品合理擺放，每日交接班整理衛(wèi)生和工作臺，補充藥品。對全部藥品實行庫位管理。藥品擺放定位后不得隨意變動。外包裝相似的藥品分開擺放，作用相似的集中擺放。發(fā)藥所剩藥品和補充藥品必須及時、準確歸位。

1.3.2 嚴把調配流程。執(zhí)行“四查十對”，發(fā)藥時必須呼叫患者姓名，核對無誤后方可發(fā)藥，并交待清楚藥品名稱、數(shù)量、用法用量及注意事項等；需特殊貯藏的藥品要特別交待說明。

1.3.3 建立差錯應急措施。發(fā)生出門差錯，及時上報，不得隱瞞。

1.3.4 嚴格效期管理。按月檢查所有藥品有效期，優(yōu)先使用近效期的藥品。

1.3.5 健全特殊藥品管理制。堅決執(zhí)行“毒、麻、精、放”等特殊藥品的管理制度，認真落實管理辦法。

1.3.6 建立不良反應監(jiān)測制度。遇到患者出現(xiàn)不良反應時，應協(xié)助醫(yī)師填寫不良反應報告單并辦理退藥手續(xù)，及時上報臨床藥學室。

1.4 實施處方點評制度

處方點評是藥品調劑后的應用評價，旨在對不合理用藥進行監(jiān)測、制約和干預。2010年2月衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》。我院于3月成立處方點評專家組、處方點評工作小組，建立處方點評制度，定期公布處方點評結果，進行綜合分析評價，提出改進建議。處方評價結果納入相關科室及其人員績效考核指標，與醫(yī)師的效益工資掛鉤。處方點評、合理用藥評價等有助于提高醫(yī)療質量，能對醫(yī)師處方行為形成強有力的約束。但目前處方點評尚在實行階段，缺乏統(tǒng)一方法和模式，尚需進一步探索建立處方質量管理的技術標準與規(guī)范。抽樣制度還存在缺陷，存在隨意性、主觀性因素，尚不能對臨床用藥實行全方位、立體式、實時監(jiān)控[3]。

1.5 定期進行處方分析

為更好地了解我院門診處方目前用藥狀況，我們按月進行處方分析。如2010年10月處方統(tǒng)計結果顯示：處方共15 314張；不合格處方1 696張，其中書寫不規(guī)范的處方1 236張，占不合格處方的72.9%，不合理用藥處方460張，占不合格處方的27.1%。結果分析顯示，72.9%的不合格處方錯誤表現(xiàn)為書寫不規(guī)范，這類錯誤只要醫(yī)師在錄入處方階段認真仔細即可避免。藥師有必要提醒醫(yī)師，處方是具有法律效力的醫(yī)學文書，務必認真審查核對，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤，需及時修改并重新簽名。此外，不合理用藥處方的存在，表明藥師還應加強合理用藥檢查力度，定期將有臨床意義的藥品相互作用和配伍禁忌等信息及時提供給臨床。

1.6 開展藥學咨詢

目前，藥物治療的一個突出特點是多藥聯(lián)用，患者經(jīng)常面對紛雜繁多的藥品不知所措，導致患者服藥依從性不佳[4]。我院開設了門診咨詢窗口，除咨詢藥品的藥理作用、藥動學、禁忌證、不良反應、價格、保存條件等外，還包括對停藥用藥安全知識的教育。對于服藥時間問題，除告知患者藥品自身藥效，以及時辰病理學、時辰動力學知識外，還要介紹食物、飲酒等對藥品吸收的影響，甚至連服藥姿勢、飲食調節(jié)等也考慮到了。

1.7 完善計算機系統(tǒng)

我院將完善計算機系統(tǒng)作為處方干預的一個有效手段。我們在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入了合理用藥軟件，幫助臨床工作人員識別不合理藥物配伍，減少藥品配伍禁忌發(fā)生率。修改該系統(tǒng)程序，限定處方開寫格式。處方前記（姓名、性別、年齡、科別、診斷等）缺一不可，除輸液外，不能將相同藥品在同一張?zhí)幏街兄貜烷_具，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥物。不規(guī)范縮寫、漏項等問題都可通過計算機系統(tǒng)得以解決，大大提高處方的合格率。

定期與信息中心溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以解決。如針對出現(xiàn)亂碼、傳輸錯誤、處方統(tǒng)計數(shù)據(jù)不合理、藥品庫存不合理占位、某些數(shù)據(jù)查找不便、新生兒嬰幼兒處方不能寫明日月齡等問題，一一提交信息中心加以完善。

1.8 轉變服務理念

藥師應轉變服務理念，利用其熟悉藥品適應證、用法、用量、規(guī)格、不良反應、禁忌證等優(yōu)勢，主動向臨床醫(yī)護人員提供新的藥品信息資料。首先要與科室醫(yī)師密切聯(lián)系，有缺藥、品種更改、劑型改變等情況，主動將信息提供給醫(yī)師，同時也從醫(yī)師處聽取意見，定期更改基本用藥目錄。其次，主動為臨床提供用藥信息。如有些患者反映，只服用地衣芽孢桿菌活菌膠囊（商品名：整腸生）或只服用雙歧三聯(lián)活菌片（商品名：金雙歧），效果都不顯著。藥師查詢資料發(fā)現(xiàn)兩者合用可能效果顯著，將此信息告知臨床，得到好評。再次，主動與制藥公司溝通，獲得有關藥品最新資料，定期編寫《藥訊》。曾有一位患者被診斷為過敏性鼻炎，醫(yī)師開具2種藥：一種是氯雷他定，另一種是鹽酸西替利嗪。我們上網(wǎng)查詢資料，發(fā)現(xiàn)2種藥同為H1受體拮抗藥，作用相似，沒有必要聯(lián)合應用。但鹽酸西替利嗪的說明書未寫明此藥為H1受體拮抗藥，于是藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師為患者更改了處方。同時，我們又將此情況告知廠商，建議改進藥品說明書。

2 討論與建議

綜上，門診藥房應從工作流程各環(huán)節(jié)全面入手，加大藥師對處方的干預力度，方能收到切實效果。

目前，門診藥房普遍存在一些問題，妨礙了藥師準確審方。首先，窗口藥師工作量大，每日要面對千余張?zhí)幏?，沒有足夠時間認真分析每張?zhí)幏?；其次，藥師缺乏患者的相關病歷及輔助檢查資料，無法準確了解病情；第三，患者在不同時間、不同科室開藥，藥師很難對所有藥方進行系統(tǒng)、全面的評價；第四，電子處方流程省略了藥師審核處方的功能，藥師收費后才能見到處方，容易造成醫(yī)患糾紛。因此，門診藥房要想加強處方干預力度，改變將處方審核置于處方流程末端的做法；此外應進一步完善處方點評，建立長效監(jiān)管機制。

與此同時，藥學人員應當著力提升專業(yè)能力和素質。未來的醫(yī)藥發(fā)展，要求藥學人員不但要對臨床各科疾病的用藥方案有一定了解，還應該具有醫(yī)學、社會學、心理學等多學科知識，善于與患者、醫(yī)師以及其他相關專業(yè)人士交流，及時溝通信息，將藥品使用過程各個環(huán)節(jié)整合成一個整體[5]。如此，才能滿足未來醫(yī)藥發(fā)展對藥學人員提出的新要求。

[1]王慧媛，田德菁，趙志剛.我院門診處方合理用藥指標干預調查[J].中國藥房，2008，19（20）：1 592.

[2]曹茂堂，侯 均，李 雄.做好處方審核，促進合理用藥[J].醫(yī)藥導報，2007，26（12）：1 527.

[3]顧搖萍，謝仁蘭.門診處方不合理用藥調查分析[J].安徽醫(yī)藥，2008，12（11）：1 100.

[4]高燕菁.門診藥房患者各類咨詢問題探析[J].江蘇藥學與臨床研究，2005，13（1）：45.

[5]孟德勝.我院實施不合理用藥干預工程的探索[J].中國藥房，2006，17（16）：1 216.