陳 娟 胡 倩

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療輸卵管妊娠53例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

患者53例，年齡23～45歲；停經(jīng)月份最長的55天，最短的38天。患者一般情況較好，腹痛較輕或者無明顯腹痛。因停經(jīng)檢查時發(fā)現(xiàn)為輸卵管妊娠者。伴陰道流血者35例。患者均行常規(guī)彩超檢查，輸卵管妊娠包塊直徑小于4cm；直腸窩少量積液，直徑小于3cm；盆腹腔無明顯內(nèi)出血。血HCG＜2000U/L。血常規(guī)顯示血紅蛋白＞9g/L。

治療方法

采用甲氨蝶呤＋米非司酮＋中藥治療?；颊哂盟幥皽y體重，甲氨蝶呤按50mg/m2計(jì)算一次性肌注。米非司酮50mg，每日3次，連服3天。用藥后密切觀察病情變化，囑患者盡量臥床休息，少活動。保守治療成功后附件區(qū)有包塊者，給予宮外孕2號方加味口服并外敷消癥散（經(jīng)驗(yàn)方）。宮外孕2號方：丹參15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱9g，莪術(shù)9g，炙乳香5g，炙沒藥5g，木香9g，敗醬草12g。加減：氣血虛弱者加黨參15g，黃芪12g；大便秘結(jié)者，加生大黃9g（后下），枳實(shí)9g；發(fā)熱腹脹者，加紅藤30g，蒲公英15g。水煎服，每日1劑，每次口服250～300ml。消癥散方：千年健60g，續(xù)斷120g，追地風(fēng)60g，花椒60g，五加皮120g，白芷120g，桑寄生120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活60g，獨(dú)活60g，赤芍120g，當(dāng)歸尾120g，血竭60g，乳香60g，沒藥60g。上藥共為末，每200g一份，紗布包，蒸30min，或者用微波爐蒸熱，趁熱外敷下腹部，每日2次，10日為1個療程。

治療結(jié)果

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥后應(yīng)用彩超和血HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應(yīng)。痊愈：用藥后14日血HCG逐漸下降至正常范圍，腹痛者緩解或者消失，陰道流血者減少或者停止，彩超顯示包塊不變或者縮小。無效：用藥后血HCG不降，反而升高，彩超顯示包塊增大，腹痛增加，血紅蛋白下降明顯。

結(jié)果本組一次用藥痊愈42例，5例第二次用藥后治愈，6例無效，行腹腔鏡手術(shù)治療。

討論

輸卵管妊娠的病因：①輸卵管炎癥。是異位妊娠的主要病因，可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。輸卵管黏膜炎輕者可使黏膜皺褶粘連，管腔變窄，或使纖毛功能受損，從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床；輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或者漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運(yùn)行。還有一種特殊類型的結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎，多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻，發(fā)生輸卵管妊娠。②輸卵管手術(shù)史。有輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%～20%。③輸卵管發(fā)育不良或功能異常。輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能受雌、孕激素調(diào)節(jié)，若調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵正常運(yùn)行。精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運(yùn)送。④輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用。⑤避孕失敗。

輸卵管妊娠的發(fā)病機(jī)理與少腹宿有瘀滯，沖任、胞脈、脈絡(luò)不暢，或先天腎氣不足，后天脾氣受損有關(guān)。由于脾腎氣虛，不能把孕卵及時運(yùn)送至子宮，或由于瘀阻，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮，而在輸卵管內(nèi)發(fā)育，以致破損脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹，發(fā)生血瘀、血虛、暈厥等一系列證候。其病機(jī)本質(zhì)是少腹血瘀實(shí)證。常見病因病機(jī)為氣虛血瘀和氣滯血瘀。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療始終以活血化瘀為主。

遣方用藥時應(yīng)注意，攻下藥不可過劇，中病即止，以免導(dǎo)致再次出血；補(bǔ)氣藥宜適當(dāng)選用，以免氣滯而加劇腹脹、腹痛；盡量不用炒炭類藥，以免使積血結(jié)成癥塊，難以吸收。

方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀；三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)；炙乳香、沒藥化瘀止痛；木香、敗醬草行氣清熱；黨參、黃芪補(bǔ)益氣血；生大黃、枳實(shí)瀉下導(dǎo)滯、攻下瘀積；紅藤、蒲公英清熱解毒、活血化瘀。此方可以在確診為輸卵管妊娠未破裂時服用，亦可在輸卵管妊娠破裂后附件區(qū)包塊形成、內(nèi)出血不多、病情穩(wěn)定時應(yīng)用。如附件區(qū)包塊持續(xù)存在，無增大，且血HCG逐漸下降，可給予外敷方。方中各藥均具活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功效。

注意事項(xiàng)：①因用藥后觀察時間較長，患者要絕對配合，盡量臥床休息。6例無效者幾乎均為不配合者或要求出院觀察者。②在7～10天時，血HCG一般不降或者輕度升高，在14天以后復(fù)查則明顯下降，以后每周復(fù)查1次，最終會降至正常范圍。③輸卵管包塊消失較慢，可在HCG降至正常范圍后每月復(fù)查1次。

由于輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科急腹癥之一，一旦誤診或延誤治療都可導(dǎo)致死亡，因此凡遇月經(jīng)過期，有停經(jīng)史者，必須首先考慮是否有異位妊娠的可能，進(jìn)行診斷和鑒別。輸卵管妊娠用中藥治療時必須在有手術(shù)條件和輸血條件的醫(yī)院，做好一切手術(shù)準(zhǔn)備，對出血休克者應(yīng)手術(shù)治療。中藥或西藥保守治療的優(yōu)點(diǎn)是可以保留輸卵管，保留生育機(jī)會。但必須專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，并控制飲食，減少體位改變及增加腹壓的動作，以防輸卵管破裂。

總之，輸卵管妊娠的中西醫(yī)結(jié)合保守治療在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效，患者易于接受，值得推廣應(yīng)用。