劉寧，童本定，魏青，丁年羊，丁選勝（.中國(guó)藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室，南京0009；.江蘇省腫瘤醫(yī)院藥劑科，南京 0009）

藥學(xué)查房是以臨床藥師為主體，獨(dú)立在病區(qū)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行的以安全、合理用藥為目的的查房過(guò)程。其主要內(nèi)容為觀察患者用藥后的療效及不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)教育，并接受患者及家屬的用藥咨詢。臨床藥師深入臨床，通過(guò)與患者面對(duì)面的交流，向其提供準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，可提高患者用藥的安全性、有效性及依從性。由于腫瘤疾病本身及其用藥具有特殊性，因此筆者依托腫瘤?？漆t(yī)院，在內(nèi)科開(kāi)展藥學(xué)查房，探索符合腫瘤內(nèi)科特點(diǎn)的藥學(xué)查房模式。

1 藥學(xué)查房前的準(zhǔn)備工作

1.1 臨床知識(shí)準(zhǔn)備

臨床藥師的知識(shí)儲(chǔ)備側(cè)重于藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物化學(xué)等方面，而對(duì)于臨床相關(guān)知識(shí)比較匱乏。在進(jìn)入臨床前，應(yīng)學(xué)習(xí)腫瘤內(nèi)科疾病的診斷方法、治療原則及最新的治療指南。由于藥理學(xué)教科書知識(shí)較陳舊，臨床藥師應(yīng)認(rèn)真閱讀并掌握腫瘤內(nèi)科常用藥物的說(shuō)明書，尤其是化療藥物的說(shuō)明書，并進(jìn)行相應(yīng)的歸納與總結(jié)[1]。在日常工作中，還應(yīng)虛心向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，以便更好地開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作。在熟悉腫瘤內(nèi)科相關(guān)疾病及藥物的同時(shí)，還應(yīng)掌握高血壓、糖尿病等中、老年常見(jiàn)疾病的藥物治療。

1.2 查房對(duì)象的選擇

（1）初次化療患者:其對(duì)化療目的及毒副反應(yīng)沒(méi)有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，可能會(huì)存在一定的恐懼心理，臨床藥師有必要進(jìn)行化療前的藥學(xué)教育，消除其顧慮，宣教可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施。（2）開(kāi)始下一周期化療的患者:在進(jìn)行下一周期化療前，對(duì)患者化療間歇期的身體狀況進(jìn)行調(diào)查，目的是通過(guò)了解患者間歇期的身體狀況，調(diào)整相關(guān)藥物，以減少不良反應(yīng)的再次發(fā)生。（3）發(fā)生不良反應(yīng)的患者:接受化療的患者較常出現(xiàn)骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。對(duì)于發(fā)生不良反應(yīng)的患者，臨床藥師應(yīng)盡快了解患者不良反應(yīng)的發(fā)生、處理及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》并上報(bào)，定期進(jìn)行歸納總結(jié)。（4）即將出院患者:對(duì)出院患者交代出院帶藥的正確使用及不良反應(yīng)的處理措施、飲食方面的注意事項(xiàng)等。

1.3 患者信息的準(zhǔn)備

選定藥學(xué)查房對(duì)象后，詳細(xì)了解患者目前的病情和用藥情況。熟悉患者的現(xiàn)病史、用藥史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；患者的用藥情況，主要為化療藥物，同時(shí)注意藥物的輸注順序與滴速。對(duì)于不清楚的信息應(yīng)在查房過(guò)程中進(jìn)行詢問(wèn)。同時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好需要進(jìn)行患者教育的內(nèi)容。在查房前應(yīng)與臨床醫(yī)師溝通，把握言辭的一致性[2]。

2 藥學(xué)查房

2.1 自我介紹、說(shuō)明查房目的

首先進(jìn)行自我介紹，表明自己臨床藥師的身份，消除患者的疑惑。由于多數(shù)患者對(duì)臨床藥學(xué)、臨床藥師不了解，因此有必要簡(jiǎn)單陳述一下本專業(yè)。其次說(shuō)明查房目的，根據(jù)不同的查房對(duì)象，查房目的也不盡相同。例如:對(duì)于初次化療的患者主要進(jìn)行化療療效、不良反應(yīng)及化療期間注意事項(xiàng)的宣教；對(duì)再次化療的患者主要了解化療間歇期身體狀況；對(duì)于發(fā)生不良反應(yīng)的患者主要了解不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)的癥狀、處理措施及轉(zhuǎn)歸。向患者說(shuō)明查房目的，可使患者回答臨床藥師的題問(wèn)更有針對(duì)性。

2.2 化療反應(yīng)調(diào)查

2.2.1 首次化療患者。對(duì)于首次入院化療的患者，臨床藥師可跟隨臨床醫(yī)師進(jìn)行入院查房，查房時(shí)詢問(wèn)患者的用藥史、過(guò)敏史、不良反應(yīng)發(fā)生史等。在醫(yī)師制訂好化療方案后臨床藥師應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)查房，主要工作是宣教化療目的及化療藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，以消除患者內(nèi)心的緊張情緒。如，直腸癌術(shù)后輔助化療的患者接受奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案化療。臨床藥師應(yīng)根據(jù)化療方案向患者講解化療期間的注意事項(xiàng)。奧沙利鉑較常出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肢體末端感覺(jué)障礙或感覺(jué)異常，通常遇冷會(huì)激發(fā)，可發(fā)生短暫的咽喉部感覺(jué)麻木，出現(xiàn)呼吸或吞咽困難。囑患者接受化療期間注意保暖，不觸碰金屬物體，用溫水洗漱，不食冷食、飲冷水。氟尿嘧啶可能導(dǎo)致口腔潰瘍、腹瀉、色素沉著等不良反應(yīng)。囑患者化療期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，按時(shí)服用預(yù)防口腔潰瘍的藥物；同時(shí)，若發(fā)生水樣腹瀉應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，醫(yī)師會(huì)根據(jù)情況作對(duì)癥處理；氟尿嘧啶可導(dǎo)致皮膚色素沉著，多出現(xiàn)于面部和四肢，囑患者避免直接接受陽(yáng)光照射，因?yàn)檎丈淇芍律爻林又亍?/p>

患者接受化療過(guò)程中，臨床藥師在日常查房時(shí)應(yīng)詢問(wèn)其化療反應(yīng)，內(nèi)容包括食欲狀況，是否惡心、嘔吐，口腔情況，大小便情況，是否發(fā)熱，皮膚情況，是否脫發(fā)及周圍神經(jīng)反應(yīng)等。詳細(xì)記錄患者初次化療后的反應(yīng)，有助于對(duì)下一周期的化療方案及輔助藥物進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥。

2.2.2 再次入院化療患者。例如，患者，男性，63歲，姑息性全胃切除術(shù)后，予“多西他賽60 mg，靜脈滴注，第1、8天；奧沙利鉑 100 mg，靜脈滴注，第1、8天；氟尿嘧啶1.0 g，靜脈滴注，持續(xù)22 h，第1～4天；亞葉酸鈣 200 mg，靜脈滴注，第1～4天”化療?；煹?周期結(jié)束后19 d再次入院，進(jìn)行藥學(xué)查房。目的:了解患者化療間歇期的生命體征?；颊咴V出院后4 d內(nèi)，出現(xiàn)水樣便，最多每日4～5次，自服藥后改善。本次化療結(jié)束時(shí)，提醒醫(yī)師，患者上一周期間歇出現(xiàn)水樣腹瀉，建議給予洛哌丁胺預(yù)防本周期再次出現(xiàn)腹瀉，醫(yī)師采納了意見(jiàn)；同時(shí)，囑患者正確服用洛哌丁胺。

2.3 藥學(xué)咨詢與患者教育

2.3.1 藥學(xué)咨詢。在查房過(guò)程中，常有腫瘤患者問(wèn)及化療期間的飲食注意事項(xiàng)。筆者查閱相關(guān)資料，建議患者在化療過(guò)程中應(yīng)少食多餐，清淡飲食，進(jìn)食喜歡的食物，選擇高蛋白、富含維生素、易消化的食物[3]?；熼g歇期，應(yīng)正常飲食，攝取高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂肪、易消化食物?？傇瓌t應(yīng)當(dāng)“饑飽適當(dāng)，脂肪適量，食物多樣，食鹽不過(guò)量”。忌生冷、油炸、甜、辛辣、熏制、腌制、油膩食物。

藥學(xué)查房過(guò)程中，患者常問(wèn)及身體的不適是否為藥物導(dǎo)致。如，患者，女性，67歲，胃癌術(shù)后化療后多發(fā)轉(zhuǎn)移，予“紫杉醇90 mg，靜脈滴注，第1、8、15天”單藥化療，化療第3周期時(shí)甲床變?yōu)榘导t色。詢問(wèn)臨床藥師甲床變色是否為藥物所致?；颊呓邮芑熯^(guò)程中未使用其他藥物，但筆者不能確定是否為紫杉醇所致，需查閱資料后再予答復(fù)。查閱藥品說(shuō)明書發(fā)現(xiàn)色素沉著或甲床變色并不常見(jiàn)（發(fā)生率約2%）。這就要求臨床藥師熟知化療藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，同時(shí)具備辨別疾病癥狀與藥品不良反應(yīng)的能力。

2.3.2 患者教育。藥學(xué)查房過(guò)程中，主要針對(duì)藥物用法用量、不良反應(yīng)進(jìn)行宣教。如，患者，男性，41歲，左肺癌廣泛轉(zhuǎn)移放化療后，予“厄洛替尼150 mg，口服，qd”治療?；颊唛喿x說(shuō)明書后詢問(wèn)醫(yī)師，說(shuō)明書中指出奧美拉唑不能與厄洛替尼同時(shí)服用，但患者長(zhǎng)期服用奧美拉唑抑制胃酸分泌，可換用什么藥物。醫(yī)師囑其換用雷尼替丁。臨床藥師仔細(xì)查閱說(shuō)明書后發(fā)現(xiàn)，厄洛替尼的溶解度與pH值有關(guān)，pH值升高時(shí)，厄洛替尼的溶解度降低，改變上消化道pH值的藥物會(huì)改變厄洛替尼的溶解度，進(jìn)而影響生物利用度。厄洛替尼與奧美拉唑合用，厄洛替尼的藥-時(shí)曲線下面積（AUC）和cmax分別降低46%和61%；與雷尼替丁合用時(shí)，AUC和cmax分別降低33%和54%；與雷尼替丁間隔給藥（雷尼替丁150 mg，bid，給藥前2 h或給藥后10 h給予厄洛替尼），AUC和cmax分別降低15%和17%。因此，指導(dǎo)患者應(yīng)用雷尼替丁前2 h或給藥后10 h給予厄洛替尼。

伊立替康適用于晚期大腸癌的治療，遲發(fā)性腹瀉是其劑量限制性毒性，臨床上多給予洛哌丁胺進(jìn)行治療。查房中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，因此臨床藥師可以發(fā)揮自身作用，彌補(bǔ)此項(xiàng)工作的不足，對(duì)應(yīng)用伊立替康化療、自備洛哌丁胺的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。囑患者首次發(fā)生水樣腹瀉時(shí)服用2粒（4 mg），每2 h加服1粒（2 mg），直至腹瀉停止后12 h。在晚上，可以每4 h服用2粒（4 mg），48 h內(nèi)如仍無(wú)法控制腹瀉，應(yīng)停用本品，并及時(shí)通知醫(yī)師。

卡培他濱、替吉奧膠囊為口服氟尿嘧啶類抗腫瘤藥，因服用方便，易進(jìn)行劑量調(diào)整，臨床用量逐漸增多。查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師容易忽視向患者交代此類藥的具體服用方法，導(dǎo)致有的患者不認(rèn)為這是化療藥，持續(xù)用藥長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月；有的患者在發(fā)生不良反應(yīng)停藥后或忘記服藥后，又自行補(bǔ)服。以上錯(cuò)誤的服藥方法易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，臨床藥師對(duì)接受卡培他濱、替吉奧膠囊化療的患者進(jìn)行藥學(xué)教育。囑其早晚飯后0.5 h服用，連續(xù)服藥14 d，如中途停藥，不要補(bǔ)服，用藥至第14天即停止。

2.4 查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

順鉑為治療多種實(shí)體瘤的一線藥。查房中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用順鉑60 mg·m－2化療的患者，在水化結(jié)束時(shí)予呋塞米20 mg靜脈推注。考慮到順鉑與呋塞米同時(shí)具有腎毒性與耳毒性。臨床藥師查閱順鉑藥品說(shuō)明書發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明書中提及可用呋塞米利尿。但《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[4]中指出，為預(yù)防腎毒性，在用藥前、后大量補(bǔ)液，以降低順鉑血藥濃度，增加其腎臟清除率。水化時(shí)可加用甘露醇以加速腎臟的排泄，減少藥物在腎小管中的聚積，但禁止使用呋塞米以增加尿量。查閱文獻(xiàn)資料，2種藥并無(wú)相互作用。《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》中提及禁用呋塞米，是考慮其與順鉑同時(shí)具有腎毒性與耳毒性。雖然說(shuō)明書具有法律效力，但從患者安全角度考慮，推薦臨床醫(yī)師選擇甘露醇利尿。

3 查房后總結(jié)與體會(huì)

與患者交流時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，避免使用專業(yè)詞匯，以減少交流中的障礙。介紹化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)恰當(dāng)、客觀，不夸大、不隱瞞。避免使患者對(duì)化療產(chǎn)生畏懼心理或忽視化療藥物產(chǎn)生的反應(yīng)。如，患者，女性，46歲，胃癌術(shù)后，予“多西他賽60 mg，靜脈滴注，第1、8天；奧沙利鉑150 mg，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶750 mg，靜脈滴注，持續(xù)22 h，第1～4天；亞葉酸鈣200 mg，靜脈滴注，持續(xù)2 h，第1～4天”輔助化療?；熀蟮?天，患者出現(xiàn)Ⅱ度口腔潰瘍。藥師查房時(shí)了解到，患者口腔潰瘍于用藥后第6天即出現(xiàn)，由于不認(rèn)為是藥物引起的反應(yīng)，因此未向醫(yī)護(hù)人員反映。口腔潰瘍是氟尿嘧啶的不良反應(yīng)之一，在宣教時(shí)臨床藥師未向患者交代，導(dǎo)致其忽視該不良反應(yīng)。本案例提示，臨床藥師向患者介紹藥物可能的反應(yīng)時(shí)應(yīng)全面準(zhǔn)確?？紤]可針對(duì)不同的化療方案制作宣教卡片發(fā)予患者，便于其全面了解化療可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)及化療期間的注意事項(xiàng)。

對(duì)患者的服藥情況進(jìn)行回訪。藥師查房中對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)后，應(yīng)在次日進(jìn)行回訪，讓患者自述服藥方法。如，患者，女性，61歲，賁門癌術(shù)后化、放療后多發(fā)轉(zhuǎn)移，予“替吉奧膠囊60 mg，bid”治療。用藥后第10天出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)天醫(yī)囑予洛哌丁胺1盒備用。臨床藥師向患者講解用藥方法:首次服用2粒（4 mg），以后每次不成形便后1粒（2 mg），如不腹瀉則不再服用，每日用量不可超過(guò)8粒（16 mg）。次日查房時(shí)，患者訴腹瀉3次。臨床藥師詢問(wèn)患者服藥過(guò)程?；颊咴V早、中、晚各服用2粒。臨床藥師糾正其錯(cuò)誤的用藥方法后，患者未再腹瀉。本案例提示，對(duì)患者用藥情況進(jìn)行回訪的重要性。一方面，可了解患者的實(shí)際用藥情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤的用藥方法；另一方面，可使其對(duì)正確的用藥方法加深印象。

對(duì)查房過(guò)程進(jìn)行記錄，定期對(duì)查房中的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)共性問(wèn)題可采用講座或小貼士的形式進(jìn)行宣傳，以擴(kuò)大臨床藥師的工作面。目前，藥師查房還沒(méi)有固定的模式，仍處于探索階段，臨床藥師應(yīng)做好查房記錄，以從中發(fā)現(xiàn)、歸納、總結(jié)，逐步形成符合本科室的查房模式。

[1]徐尚禮，任光憑，李國(guó)忠.臨床藥師如何在腫瘤專科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作[J].中國(guó)藥房，2011，22（2）:190.

[2]梁 培，方 蕓，丁選勝.臨床藥師藥學(xué)查房實(shí)踐的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（14）:1 226.

[3]錢南萍，魏潤(rùn)新，許 靜.臨床藥師對(duì)腫瘤科藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥房，2011，22（10）:954.

[4]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師/藥師臨床用藥指南[M].第1版.重慶:重慶出版集團(tuán)/重慶出版社，2009:412-414.