黃 亮，張伶俐，羅 蓉，曾力楠，韓 璐（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都 610041）

因兒科臨床試驗(yàn)滯后[1]、循證指南相對(duì)缺乏[2]、缺少兒童專用藥物和劑型，以及兒科藥物治療中超說(shuō)明書(shū)用藥高發(fā)[3，4]，導(dǎo)致兒童用藥存在極大風(fēng)險(xiǎn)，和孕婦、老人一并構(gòu)成用藥最高風(fēng)險(xiǎn)和需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的人群[5]。

兒科臨床用藥的高風(fēng)險(xiǎn)呼吁臨床藥師的加入。國(guó)外研究顯示，兒科臨床藥師為臨床提供用藥建議，可節(jié)約治療費(fèi)用[6]，降低嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率[7，8]，并提示臨床藥師的支持對(duì)于兒科藥物治療將起到良好的作用[9]。本文擬從1例病毒性腦炎并發(fā)細(xì)菌真菌感染患兒的診療過(guò)程，分析臨床藥師在臨床藥物治療中的切入點(diǎn)和用藥監(jiān)護(hù)策略。

1 病例基本情況

患兒，男性，11歲6個(gè)月，體重42.5 kg，因“發(fā)熱6 d，抽搐、意識(shí)障礙1 d”入院。

6 d前，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫（T）最高39.6℃，伴咳嗽、咳痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為扁桃體炎，予“退熱針”及口服蒲地蘭、消炎平、溶菌酶等，仍反復(fù)發(fā)熱。1 d前，患兒感頭痛、煩躁，隨后抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼凝視、四肢強(qiáng)直伴抽動(dòng)、口周發(fā)紺、無(wú)口吐白沫，持續(xù)10 min，抽搐后呈昏睡狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院入院治療，查血電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶等均正常，血常規(guī):白細(xì)胞（WBC）3.8×109·L－1，中性粒細(xì)胞（N）百分比37.8%，淋巴細(xì)胞（L）百分比51.4%，血紅蛋白（Hb）110 g·L－1，C反應(yīng)蛋白（CRP）0.6 mg·L－1，診斷為:（1）抽搐待診:①顱內(nèi)感染？②癲癇？③顱內(nèi)占位病變？（2）驚厥持續(xù)狀態(tài)；（3）急性上呼吸道感染。給予甘露醇、頭孢曲松、地西泮、苯巴比妥等治療，仍反復(fù)抽搐5次，癥狀同前，發(fā)作間歇期神志不清。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院門(mén)診后抽搐1次，以面部抽動(dòng)為主，伴雙眼凝視、口吐白沫、口周發(fā)紺、小便失禁，持續(xù)約10 min，給予甘露醇、苯巴比妥等處理后收治入院。自發(fā)病以來(lái)，精神差，抽搐后神志不清，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯改變。

患兒3歲時(shí)，我院門(mén)診曾診斷為“抽動(dòng)癥”，5歲時(shí)因發(fā)作頻率增加，給予托吡酯、鹽酸硫必利治療，間斷服藥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過(guò)敏史。

入院查體:T37.6℃，脈搏（P）105次/min，呼吸（R）58次/min，血壓（BP）78/26 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。神志不清，雙眼瞼水腫，咽充血，頸有阻力。我院門(mén)診血常規(guī):WBC 6.3×109·L－1，N 65.7%，L 16.2%，紅細(xì)胞（RBC）3.6×1012·L－1，血紅蛋白（Hb）105 g·L－1，血小板（PLT）165×109·L－1，CRP＜1 mg·L－1。肝腎功、電解質(zhì):乳酸脫氫酶（LDH）928 u·L－1，血尿素氮（BUN）1.66 mmol·L－1，血清肌酐（Cr）59 μmol·L－1，血鈉（Na）135 mmol·L－1、氯（Cl）93 mmol·L－1。顱腦CT:未見(jiàn)異常。

2 病程記錄

9月18－20日，發(fā)熱、頻繁抽搐，抽搐時(shí)伴氧飽和度進(jìn)行性下降，間期意識(shí)不清。胸片示:左肺斑片狀模糊，視頻腦電監(jiān)測(cè):異常小兒腦電圖:背景波慢化，右側(cè)額區(qū)尖波數(shù)次發(fā)放，檢測(cè)中見(jiàn)癲癇發(fā)作1次。腰穿:（1）腦脊液細(xì)胞學(xué):有核細(xì)胞:0×106·L－1，蛋白定性+，RBC 18 720×106·L－1（新鮮RBC）；（2）涂片:革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色無(wú)異常。小便常規(guī)未見(jiàn)異常。予墊高肩背部打開(kāi)氣道、吸痰清理呼吸道、增加吸氧量等處理后，需氧飽和度上升至90%以上。予甘露醇、B族維生素、頭孢曲松治療，先后予氯硝西泮、苯巴比妥靜脈注射，水合氯醛灌腸仍不能控制。加用咪達(dá)唑侖，并逐漸加量至5 μg·kg－1·min－1維持滴注。加用人免疫球蛋白25 g，ivgtt，st；地塞米松磷酸鈉注射液 10 mg，ivgtt，bid；阿昔洛韋0.4 g，ivgtt，q8h。

9月21－23日，體溫正常，抽搐漸停，意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)流食無(wú)嗆咳等不適。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)異常。心肌損傷:肌紅蛋白6.0 μg·L－1，肌鈣蛋白＜0.01 μg·L－1。腦脊液生化:蛋白1 165.3（正常值:80～430）mg·L－1，糖4.7（正常值:2.8～4.5）mmol·L－1，氯化物120（正常值:120～130）mmol·L－1，LDH 41（正常值:5～35）u·L－1。肝腎功:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）41 u·L－1，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）38 u·L－1，LDH 253 u·L－1，BUN 2.70 mmol·L－1，Cr 33 μmol·L－1，空腹血糖（FPG）9.62 mmol·L－1，血鉀（K）3.48（正常值3.5～5.5）mmol·L－1。胸部CT未見(jiàn)異常，增強(qiáng)后示:（1）左肺舌葉及雙肺下葉后基段炎癥；（2）雙側(cè)胸腔少量積液。甘露醇、地塞米松減量，咪達(dá)唑侖維持減量至4 μg·kg－1·min－1，監(jiān)測(cè)苯巴比妥血清濃度。

9月24－26日，反復(fù)頻繁抽搐，高熱，伴血氧飽和度下降，肺及喉中大量痰響，后發(fā)展為抽搐中呼吸暫停。行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。咪達(dá)唑侖逐步增至15 μg·kg－1·min－1，予甲潑尼龍500 mg，qd×3 d，奧美拉唑、復(fù)方碳酸鈣泡騰顆粒管喂，預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)。上呼吸機(jī)后，改抗菌藥物為萬(wàn)古霉素0.5 g，q8h，頭孢哌酮/舒巴坦2 g，bid，并輸注人免疫球蛋白42.5 g。床旁肌電圖/誘發(fā)電位示:視覺(jué)誘發(fā)電位異常，上肢體感誘發(fā)電位異常；聽(tīng)性腦干反應(yīng):異常，提示腦干損害?？紤]:（1）病毒性腦炎合并脫髓鞘病變；（2）其他病原體感染，尤其為隱球菌感染；（3）患兒多次出現(xiàn)呼吸暫停，警惕腦干損傷。

9月27－30日，仍發(fā)熱，但體溫高峰下降，抽搐次數(shù)減少，無(wú)自主呼吸，出現(xiàn)尿潴留、口腔潰瘍。以降溫、止驚、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，予1，3-β-葡聚糖177 pg·mL－1，考慮真菌感染，予靜脈滴注伏立康唑治療。

10月1－7日，反復(fù)低熱，尿潴留，下唇潰瘍好轉(zhuǎn)，自主呼吸逐漸恢復(fù)，左下肢血管炎，顏面部皮疹。咪達(dá)唑侖逐漸減量至4 μg·kg－1·min－1，甘露醇減量，患兒出現(xiàn)右上肢不自主動(dòng)作。痰培養(yǎng)（+）:洋蔥伯客霍爾德菌，對(duì)頭孢他定、頭孢吡肟、哌拉西林、復(fù)方磺胺敏感，對(duì)美洛培南中介，對(duì)頭孢曲松、亞胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星耐藥。

10月8－12日，脫呼吸機(jī)，逐漸降低吸氧量。仍有抽搐，發(fā)作形式多樣。顏面融合紅色皮疹消退，雙上肢散在出血點(diǎn)，經(jīng)鼻吸痰時(shí)出血，急診凝血功能示凝血酶原時(shí)間（PT）43.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45.5 s。雙肺仍可聞及痰響。心電監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)室性早搏。G試驗(yàn)1，3-β-葡聚糖 36.6 pg·L－1，胸片示雙肺炎癥，上肺為主。拔管時(shí)痰培養(yǎng)示:鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感。咪達(dá)唑侖減量，停用萬(wàn)古霉素、頭孢哌酮/他唑巴坦，予哌拉西林/他唑巴坦繼續(xù)抗感染。停用伏立康唑，予氟康唑灌腸。血凝酶、維生素K對(duì)癥處理，復(fù)查凝血功能正常。

10月13－29日，神志漸恢復(fù)，體溫反復(fù)波動(dòng)，仍有抽搐，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚园l(fā)作；肺部體征好轉(zhuǎn)；左下肢血管炎加重，局部皮膚紅腫、疼痛明顯、行走困難；反復(fù)口腔潰瘍、鵝口瘡。復(fù)查血常規(guī)、腦脊液、痰培養(yǎng)等無(wú)特殊。腦電圖示:背景波慢化，額區(qū)尖、棘波多次單發(fā)，較前明顯好轉(zhuǎn)。咪達(dá)唑侖漸減停，予丙戊酸鈉逐漸加量、伊曲康唑口腔局部處理。

10月31日－11月6日，神志清醒，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、抽搐；食納，二便可；口腔潰瘍愈合；心、肺、腹查體無(wú)特殊；左下肢血管炎好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，B超排除靜脈血栓。準(zhǔn)予出院。出院時(shí)，臨床藥師告知家長(zhǎng):患兒是病毒性腦炎、癥狀性癲癇，出院后需繼續(xù)服用丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每日2次，必須嚴(yán)格按時(shí)按劑量長(zhǎng)期服用，忌擅自更改劑量，突然停藥可能導(dǎo)致抽搐發(fā)作，甚至難以控制的癲癇持續(xù)狀態(tài)。患兒須2周后回醫(yī)院神經(jīng)科門(mén)診隨訪。丙戊酸鈉可致肝功能損害，長(zhǎng)期服用須定期復(fù)查肝功能，初始可每月1次，3個(gè)月后可延長(zhǎng)至3個(gè)月1次。并告知伊曲康唑口腔局部涂抹治療鵝口瘡及左下肢血管炎的局部處理方法。

3 藥物治療方案討論

3.1 病毒性腦炎的初始抗病毒治療

患兒以發(fā)熱、抽搐、意識(shí)障礙為主訴入院，腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)突出，病毒性腦炎診斷明確。顱腦CT未見(jiàn)異常。入院后腰穿，腦脊液檢查進(jìn)一步明確病毒性腦炎診斷。我國(guó)對(duì)于病毒性腦炎尚無(wú)推薦病原學(xué)治療方案，我院臨床多在病毒抗體檢測(cè)結(jié)果之后加用更昔洛韋、利巴韋林等藥物進(jìn)行抗病毒治療。臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)后指出，現(xiàn)美國(guó)、歐洲神經(jīng)專業(yè)指南均已推薦阿昔洛韋應(yīng)初始用于所有懷疑腦炎、診斷尚不確定的患者[10，11]。這是因?yàn)閱渭儼捳畈《驹诓《拘阅X炎中占重要地位，未治療的單純皰疹病毒性腦炎（HSE）死亡率約70%，不到3%的患者能夠痊愈，而早期阿昔洛韋治療能夠降低死亡率至20%～30%[12]；其次，阿昔洛韋在體內(nèi)被感染細(xì)胞中病毒胸苷激酶磷酸化，進(jìn)而形成活性產(chǎn)物三磷酸阿昔洛韋，因此其抗病毒作用具有高度選擇性，并且阿昔洛韋對(duì)血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于更昔洛韋、利巴韋林等藥。臨床藥師提出的證據(jù)得到認(rèn)可，目前病房已采用阿昔洛韋用于懷疑病毒性腦炎患者的初始治療。

對(duì)于病毒性腦炎患者，抗病毒治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)包括:①是否考慮在診斷的72 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用阿昔洛韋？②給藥劑量是否正確（阿昔洛韋10 mg·kg－1（iv＞1 h），q8h（30 mg·kg－1·d－1，新生兒60 mg·kg－1·d－1））？③是否完善影像學(xué)檢查（MRI）？是否進(jìn)行病毒病原檢查（免疫或PCR）？④療程是否合理（停用阿昔洛韋指征）？阿昔洛韋治療應(yīng)持續(xù)到CSF-PCR結(jié)果獲得，若結(jié)果呈陰性，更新診斷即可停用阿昔洛韋；若結(jié)果為陽(yáng)性，但不能更改診斷，目前一致的意見(jiàn)認(rèn)為阿昔洛韋治療應(yīng)維持最少10 d，明確HSE療程14 d，免疫缺陷者21 d。我院尚未開(kāi)展病毒CSF-PCR，該患兒應(yīng)用阿昔洛應(yīng)韋至病毒抗體檢查呈陰性為止。⑤是否根據(jù)病毒病原檢查結(jié)果調(diào)整治療方案？⑥是否有激素使用指征？激素使用尚存爭(zhēng)議，目前有證據(jù)支持的激素治療為水痘帶狀皰疹病毒腦炎，因其為腦血管炎。有專家認(rèn)為，MRI提示出血壞死灶，腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯增多、出現(xiàn)紅細(xì)胞者可酌情使用。

3.2 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療與監(jiān)護(hù)

凡發(fā)作1次癲癇、持續(xù)30 min以上，或頻繁發(fā)作連續(xù)30 min以上，發(fā)作間歇期意識(shí)不能恢復(fù)者，均稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)[13]。該患兒入院后反復(fù)頻繁抽搐發(fā)作，發(fā)作間歇期持續(xù)意識(shí)障礙，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷。理想的抗癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物應(yīng):①可靜脈給藥；②脂溶性高，分布半衰期（t1/2）長(zhǎng)，消除半衰期（t1/2）短；③可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，且在腦內(nèi)存在足夠時(shí)間；④不引起難以耐受的副反應(yīng)，尤其對(duì)呼吸和心臟的抑制作用要弱或無(wú)[14]?；純合群蠼o予地西泮、苯巴比妥治療效果差，臨床考慮使用較地西泮強(qiáng)5倍、起效快、作用時(shí)間較長(zhǎng)的氯硝西泮，但氯硝西泮靜脈注射對(duì)心臟和呼吸的抑制比地西泮強(qiáng)，有支氣管分泌物增多、肌力下降等副作用，因此臨床藥師建議不宜使用，醫(yī)師表示接受。通常將經(jīng)足量一線抗癲癇藥治療不能控制的持續(xù)癲癇發(fā)作且超過(guò)1 h的狀態(tài)稱為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[15]，原標(biāo)準(zhǔn)治療藥物為戊巴比妥，近年來(lái)咪達(dá)唑侖因其對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)的抑制作用優(yōu)于前者，已逐步取代其地位[16]。對(duì)于咪達(dá)唑侖輸液泵持續(xù)靜脈泵入的最大維持劑量文獻(xiàn)報(bào)道不一，但通常認(rèn)為大劑量（10 μg·kg－1·min－1以上）使用時(shí)需注意其呼吸抑制作用。該患兒在接呼吸機(jī)輔助通氣下最高用到15 μg·kg－1·min－1，其驚厥發(fā)作逐漸得到控制。

輸液泵使用的準(zhǔn)確性和安全性應(yīng)成為臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)靜脈泵入的患者需注意:①藥物劑量計(jì)算是否正確，單位時(shí)間內(nèi)輸入的液體量是否達(dá)到輸液泵的最低輸入精度；②藥液濃度是否符合藥品穩(wěn)定性，輸注速度是否符合患者耐受性的要求；③輸液泵和輸液器是否匹配（通常進(jìn)口輸液泵需配備專用的輸液器），是否經(jīng)過(guò)標(biāo)定，是否在標(biāo)定的有效期限內(nèi)使用；④長(zhǎng)時(shí)間擠壓會(huì)使輸液器PVC管變形、彈性降低，導(dǎo)致輸液速度變化，因此應(yīng)每4～8 h（不同輸液器有差異）改變輸液管受壓部位。該患兒最初調(diào)整劑量到15 μg·kg－1·min－1時(shí)，采用80 mL生理鹽水+160 mg咪達(dá)唑侖注射液（32 mL），輸注速度18 mL·h－1，藥液濃度1.43 mg·mL－1?；純狠斪⑦溥_(dá)唑侖注射液的左下肢局部出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱，疼痛明顯，行走困難，B超排除靜脈血栓，考慮為藥物所致血管炎。藥師上報(bào)不良反應(yīng)，建議更換靜脈通道，降低輸注藥液濃度，對(duì)血管炎局部以多磺酸粘多糖軟膏處理，后加用六合丹外敷。雖然咪達(dá)唑侖說(shuō)明書(shū)對(duì)稀釋濃度沒(méi)有明確要求，但有的咪達(dá)唑侖藥品說(shuō)明書(shū)要求稀釋濃度低于0.15 mg·mL－1，因此咪達(dá)唑侖輸注方案需充分考慮給藥劑量、輸注速度、藥液濃度。

3.3 抗感染治療

患兒入院之初，診斷為顱內(nèi)感染，病原性質(zhì)待查，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松，72 h后患兒體溫下降，一度好轉(zhuǎn)，2 d后再次出現(xiàn)反復(fù)高熱、頻繁抽搐、呼吸道分泌物增多，胸片提示肺炎，隨后大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)抗感染治療。與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染抗生素選擇須覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬的革蘭陰性（G－）菌[17，18]。而之前的痰培養(yǎng)提示為混合菌叢，涂片見(jiàn)革蘭陽(yáng)性（G+）菌；結(jié)合之前頭孢曲松抗感染治療效果差，需考慮耐藥菌感染，因此采用萬(wàn)古霉素+頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療。使用萬(wàn)古霉素時(shí)曾一度出現(xiàn)全身發(fā)紅，但無(wú)皮疹和體溫升高，考慮萬(wàn)古霉素所致過(guò)敏樣癥狀，采取降低滴速、補(bǔ)液擴(kuò)容處理后好轉(zhuǎn)。該方案使用3 d后，體溫高峰下降，持續(xù)用藥2周至患兒脫機(jī)。后患兒出現(xiàn)顏面部紅色皮疹，并融合成片。結(jié)合前述癥狀，考慮為抗生素所致過(guò)敏性皮疹，考慮換藥。痰培養(yǎng)結(jié)果示洋蔥伯克霍爾德菌，對(duì)頭孢唑林、頭孢吡肟、哌拉西林、復(fù)方磺胺敏感。因考慮患兒仍病重，肺部體征明顯，胸片仍提示炎癥，藥師建議不宜降階梯過(guò)快，遂停用萬(wàn)古霉素，改用哌拉西林/他唑巴坦，加用撲爾敏、西替利嗪管喂對(duì)癥處理。2 d后皮疹逐漸消退，3 d后呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)痰培養(yǎng)回示:鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感，支持該藥物選擇。

患兒有長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物、嚴(yán)重病毒感染、接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療等危險(xiǎn)因素，發(fā)熱治療好轉(zhuǎn)后再次發(fā)熱伴肺部體征，血液標(biāo)本示真菌細(xì)胞壁成分1，3-β-葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性。據(jù)《兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南》[19]，侵襲性真菌感染臨床診斷成立，因此在第1次G試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果后開(kāi)始先發(fā)治療，患兒病情危重，應(yīng)優(yōu)選廣譜強(qiáng)效且臨床耐受性較好的抗真菌藥，藥師建議選擇對(duì)曲霉、念珠菌、足放線病菌屬和鐮刀菌、新隱球菌均有效的伏立康唑。對(duì)2～12歲兒童，指南推薦2種方案:①7 mg/kg/次，q12h，靜脈滴注；②第1天6 mg/kg/次，q12h負(fù)荷，隨后4 mg/kg/次，q12h維持。而伏立康唑說(shuō)明書(shū)指出，對(duì)2～12歲兒童，口服或靜脈給藥均不推薦負(fù)荷劑量，而直接予7 mg/kg/次，q12h維持。這一方案是根據(jù)患兒匯總數(shù)據(jù)的群體藥動(dòng)學(xué)分析提出的:患兒和成年人的群體藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)比較顯示，為使暴露量與成人4 mg·kg－1，q12h靜脈維持劑量的暴露量相當(dāng)，患兒中的靜脈維持劑量應(yīng)當(dāng)為7 mg·kg－1，q12h。患兒的靜脈維持劑量較高，這是由于兒童的肝臟質(zhì)量與體重的比值相對(duì)較高，所以兒童的清除能力較高。為了達(dá)到與成年人3 mg·kg－1，q12h靜脈維持劑量相當(dāng)?shù)谋┞读浚純褐械撵o脈維持劑量應(yīng)當(dāng)為4 mg·kg－1，q12h。臨床藥師提供了這一信息，但醫(yī)師選擇相對(duì)安全的低劑量維持的給藥方案。用藥8 d后復(fù)查G試驗(yàn):36.6 pg·L－1，較前明顯降低。隨后心電監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)室性早搏，心電圖示:冠狀竇性心動(dòng)過(guò)速？電軸右偏92°。動(dòng)態(tài)心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速伴心律不齊，室性早搏9 592次/24 h，室早二聯(lián)475次/24 h。結(jié)合病史和用藥情況，藥師考慮心率不齊與伏立康唑相關(guān)性較大，建議停用伏立康唑，結(jié)合痰液涂片結(jié)果和患兒鵝口瘡，考慮念珠菌感染可能大，因患兒不能自主進(jìn)食，安置胃管困難，改氟康唑灌腸，并予口服補(bǔ)鉀處理。之后未再出現(xiàn)異常心電改變。

對(duì)于抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)考慮以下內(nèi)容:①是否存在抗菌藥物使用指征（治療、預(yù)防）？②經(jīng)驗(yàn)性選藥是否覆蓋常見(jiàn)病原菌（來(lái)源、年齡、程度）？③是否有必要聯(lián)合治療？④是否積極尋找病原學(xué)證據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療？⑤抗感染治療效果評(píng)估:是否需要調(diào)整給藥方案？有沒(méi)有新的病原學(xué)證據(jù)？⑥療程是否恰當(dāng)？

4 小結(jié)

1995年，美國(guó)醫(yī)療保健組織評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）要求其評(píng)審的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案作為認(rèn)證的必須條件。這項(xiàng)規(guī)定中要求，患者總體監(jiān)護(hù)應(yīng)包括藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案[20]。但在藥學(xué)界尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、廣為接受的監(jiān)護(hù)方案制訂方法[21]。藥師對(duì)患者的監(jiān)護(hù)是一個(gè)系統(tǒng)和全面的過(guò)程，目的在于識(shí)別、解決和預(yù)防藥物治療中的問(wèn)題[22]。監(jiān)護(hù)過(guò)程包括3個(gè)基本要素:（1）評(píng)估患者相關(guān)需求（識(shí)別藥物治療問(wèn)題和需求）；（2）制訂監(jiān)護(hù)計(jì)劃（包括藥物治療方案的確定和藥物相關(guān)不良反應(yīng)處理和監(jiān)測(cè)計(jì)劃）以滿足這些需求；（3）隨訪評(píng)估（確定上述監(jiān)護(hù)計(jì)劃是否取得了積極效果）。

我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展落后于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，兒科臨床藥學(xué)起步更晚。本案例中，臨床藥師參與了患者藥物治療方案的確定、調(diào)整以及藥物不良反應(yīng)的處置，對(duì)患者治療起到了良好的作用。但也應(yīng)該看到，臨床藥師要在治療中完全實(shí)踐藥學(xué)監(jiān)護(hù)的3個(gè)要素，特別是能自主評(píng)估患者需求和對(duì)監(jiān)護(hù)計(jì)劃進(jìn)行隨訪評(píng)估，還需要大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。

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