程衛(wèi)東 王新衛(wèi) 郭建剛

河南中醫(yī)學(xué)院，河南，鄭州 450008

我院1987年8月到2011年8月收治慢性跟骨骨髓炎伴骨缺損和皮膚缺損患者26例，采用提高病人抵抗力、病灶清除、帶血管組織瓣充填覆蓋的方法，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男19例，女7例，年齡24～58歲，平均39歲。跟骨骨髓炎病史最長(zhǎng)20年，最短3個(gè)月，平均3年。術(shù)前治療周期1～3周，住院周期1～2月。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

入院后常規(guī)檢查，局部常規(guī)換藥，殘腔雙氧水、鹽水、碘伏沖洗結(jié)合骨髓炎外洗Ⅱ號(hào)外洗后放置呋喃西林紗布引流條，殘腔分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，給予靜滴敏感抗生素、口服本院中成藥骨炎托毒丸、提高免疫力等藥物治療。所以治療的首要問(wèn)題是有效的清除感染的病原微生物，其結(jié)構(gòu)的重建、功能的康復(fù)都建立在感染能夠有效控制的基礎(chǔ)之上［1］。

1.2.2 手術(shù)治療

跟骨骨髓炎患者在下肢氣囊止血帶控制下進(jìn)行病灶清除，徹底清除炎性肉芽組織、缺血壞死組織、死骨、缺血硬化骨，對(duì)骨面用銳利骨刀或電鋸切至骨面滲血為止。病灶清除后給予生理鹽水、3%雙氧水沖洗3次，碘伏紗布濕敷創(chuàng)面10分鐘，更換手套，準(zhǔn)備組織瓣。組織瓣切?。孩侔唇M織瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣前側(cè)的皮膚達(dá)深筋膜，在深筋膜下向后分離，在跟腱與脛骨之間尋找脛后動(dòng)脈，并于脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌與跟腱之間肌間隙仔細(xì)尋找供養(yǎng)組織瓣的皮支血管加以保護(hù)。然后切開(kāi)皮瓣后緣及其上端，在組織瓣上端找到隱神經(jīng)，適當(dāng)?shù)南蚪鼈?cè)分離后切斷備與足部的皮神經(jīng)吻合。切斷供養(yǎng)組織瓣的皮支動(dòng)脈，形成以遠(yuǎn)端脛后血管為蒂的小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀組織瓣。②按組織瓣設(shè)計(jì)線中下部分切開(kāi)皮瓣后緣，在肌膜下向前掀起皮瓣至比目魚(yú)肌與腓骨肌所形成的外側(cè)肌間隙附近，在切開(kāi)皮瓣后緣時(shí)注意尋找腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，適當(dāng)向近側(cè)分離，仔細(xì)尋找由肌間隙或拇長(zhǎng)屈肌穿出的皮支或肌皮支。在軸線中點(diǎn)附近選擇1～2條作為組織瓣的血供，調(diào)整組織瓣前后緣，保證組織瓣血供，形成帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣。組織瓣移位：當(dāng)切取的組織瓣面積較大或筋膜蒂較長(zhǎng)時(shí)，可適當(dāng)增加筋膜蒂的寬度，以使組織瓣有充足的供血和靜脈回流，避免組織瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙［1］，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)寬度約2cm，無(wú)張力下通過(guò)開(kāi)放隧道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，組織瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，注意血管神經(jīng)蒂勿扭轉(zhuǎn)，皮瓣周緣與受區(qū)創(chuàng)緣疏松縫合，常規(guī)放引流條。蒂部逆轉(zhuǎn)返折保留20°，預(yù)防血運(yùn)阻斷。供區(qū)取全厚或中厚皮片打包植皮。

1.2.3 藥物應(yīng)用

術(shù)后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)常規(guī)使用抗生素2～4周，解痙、抗凝治療3～4天。

2 結(jié)果

26例全部隨訪18個(gè)月至3年，平均25個(gè)月。住院天數(shù)1～2月，平均35天。術(shù)后26例皮瓣全部成活，根據(jù)隨訪患者于出院2月后可完全負(fù)重，骨髓炎無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

關(guān)于帶血管蒂的逆行島狀皮瓣，如腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、脛后動(dòng)脈皮瓣，盡管這些皮瓣能夠成功修復(fù)軟組織缺損，但都以犧牲小腿區(qū)一條主要?jiǎng)用}為代價(jià)，而每一條主要?jiǎng)用}對(duì)于已存在較重軟組織初始損傷的小腿及足都是非常重要的，同時(shí)供皮瓣區(qū)因皮膚、皮下脂肪及深筋膜切取后所致局部陡然凹陷、皮膚外形出現(xiàn)錯(cuò)層而導(dǎo)致臺(tái)階現(xiàn)象形成，即使皮膚移植后，外形亦較差，所以近年來(lái)報(bào)道較少。Lin等［2］報(bào)道應(yīng)用含脛后動(dòng)脈逆行脂肪筋膜瓣修復(fù)足踝區(qū)軟組織缺損.取得令人鼓舞的結(jié)果。

3.1 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

Stevenson等［3］對(duì)足跟足底區(qū)修復(fù)提出三個(gè)基本原則：有感覺(jué)、穩(wěn)定性好和外觀滿意。脛后動(dòng)脈組織瓣優(yōu)點(diǎn)：能吻合隱神經(jīng)，形成帶感覺(jué)組織瓣。血管較為恒定，血管蒂長(zhǎng)，有深部伴行靜脈及淺部大隱靜脈，回流較充分。缺點(diǎn)：損傷脛后動(dòng)脈一條小腿主要血管，個(gè)別脛后動(dòng)脈缺如 (占4.7℅).腓動(dòng)脈組織瓣優(yōu)點(diǎn)：肺動(dòng)脈是小腿非主要血管，切取后對(duì)下肢血循環(huán)影響小。可帶有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，修復(fù)后可以恢復(fù)良好感覺(jué)。缺點(diǎn)：操作難度大，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。殘留創(chuàng)面需要植皮，留有瘢痕。

3.2 注意事項(xiàng)

1、術(shù)前超聲多普勒探測(cè)脛后動(dòng)脈走行及主要皮支和腓動(dòng)脈皮動(dòng)脈數(shù)量及位置。2、從皮瓣的觀察窗，密切觀察皮溫、皮膚顏色、腫脹程度等情況，及時(shí)處理血管危象。3、術(shù)中注意保護(hù)組織瓣神經(jīng)支配，恢復(fù)組織瓣感覺(jué)是評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)。4、受區(qū)創(chuàng)面及組織瓣均需徹底止血，避免出血及血腫壓迫組織瓣，影響血運(yùn)。5、其中一例選擇拇展肌組織瓣填塞，由于殘腔較大，填塞不充分，導(dǎo)致術(shù)后感染。

［1］柴益民，林崇正，陳漢東，等，吻合淺靜脈的逆行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用，中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2001，15(4)：217-220。

［2］Lin SD.Lai CS，Chou CK，et a1.The distally based pos—terior tibial arterial adpofascial flap.Br J Plastic Surg，1992，45：284-287.

［3］ StevensonTR，MathesSJ .Management of foot injuries with fr ee-muscle flaps.Plast Reconstr Surg，1986，78：665-671.