畢禮明 朱冬云 高 峻 馬濟佩 (南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院腎病科，江蘇 無錫 214001)

慢性腎衰竭患者汗腺功能與殘余腎功能的對比

畢禮明 朱冬云 高 峻 馬濟佩 (南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院腎病科，江蘇 無錫 214001)

慢性腎衰竭;汗腺功能;殘余腎功能

當患者超過90%的腎功能喪失后，就需要依靠腎移植或者透析來維持生命，美國大約有40萬而全世界大約有200萬透析病人，其中90%行血液透析治療。雖然透析技術(shù)和藥物治療有了很大進展，然而透析死亡率仍很高 (每年近18%～20%)，因患者存在并發(fā)癥較多以及不佳的生活質(zhì)量仍是當前面臨的重要課題。雖然目前有研究表明〔1〕，每周6次 (每次1.5～2.75 h)的血液透析頻率較每周3次 (每次2.5～4 h)透析相比，可以減少死亡率，改善左心室體積，更有利于控制血壓和高磷血癥，但是對患者的認知功能、抑郁狀態(tài)、血漿白蛋白、促紅細胞生成素 (EPO)使用劑量等方面并沒有顯著差異，并且患者因此需要更多次的血管通路干預且病人和社會的負擔增加，增加透析次數(shù)的凈效應仍需要綜合評估。其實每周6次的透析頻率帶來的益處主要還是更好地控制容量負荷。

慢性腎衰竭易發(fā)生代謝毒素的蓄積〔2，3〕，水鈉潴留、貧血、繼發(fā)性甲旁亢、鈣磷代謝紊亂、酸中毒以及心血管并發(fā)癥等等，因為慢性腎衰竭的大多數(shù)并發(fā)癥與毒素蓄積和水鈉潴留的關(guān)系最為密切，其仍是目前腎臟科醫(yī)師最為關(guān)注的指標。目前透析和腎移植能夠很好地解決這個主要問題，因此當前對于其他促進毒素和水分的排泄方法研究減少。但是不得不承認目前的透析治療仍不是完美，如:β2微球蛋白、甲狀旁腺素(PTH)及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)等中大分子毒素的清除不理想;透析器、透析管路、透析液等帶來的透析相關(guān)的炎癥狀態(tài);超濾過多導致透析中血壓的變化等等，這些都是需要臨床面臨的難以解決的問題。這些問題與殘余腎功能(RRF)喪失密切相關(guān)。在透析治療中，如果有一種方法能夠代替部分RRF，這將大大地提高患者的生活質(zhì)量。同時在發(fā)展中國家透析費用相對國民經(jīng)濟來說仍是昂貴的，而汗腺能分泌汗液而可促進水分、中小分子毒素、電解質(zhì)的排泄，進一步深入的研究調(diào)節(jié)汗腺功能來治療慢性腎衰仍是值得期待。從目前檢索的文獻來看，通過出汗的方式輔助治療尿毒癥主要在上世紀七八十年代，且文獻量非常少，隨著血液凈化的普及，這一治療方式逐漸被臨床淡化。本文對比反映汗腺功能和RRF的相關(guān)指標，評估汗腺功能在慢性腎衰竭治療中的可能作用。

1 汗腺的功能

外分泌汗腺〔4〕是由導管和分泌細管組成的單管腺，共(1.6～4.0)百萬個的腺體幾乎分布于全身體表。手掌和足跖最高，達600～700個/cm2;背部較少，約64個/cm2，腺體的大小可互不相同，最多可相差5倍，大小與發(fā)汗率呈正比。同時汗腺也有類似腎小管的重吸收和分泌功能，原汗中的成分與血漿相似，在排除體外的部分則發(fā)生變化，其中汗腺導管的主要功能是從原汗中重吸收鈉，氯和HCO－3。在正常人體中，終汗的鈉濃度隨發(fā)汗率的增加而增加，在較低發(fā)汗率范圍內(nèi)，終汗的鈉濃度在正常范圍內(nèi)，為10～20 mmol/L，但接近最大發(fā)汗率時，可達100 mmol/L。原汗的鉀濃度幾乎與血漿鉀濃度相等，即5～6 mmol/L，終汗的鉀濃度是6～7 mmol/L，可能由于導管分泌鉀的緣故，而導管分泌鉀部分地受醛固酮控制。終汗的氯濃度隨發(fā)汗率和汗的鈉濃度呈比例地增加，只是氯濃度通常比終汗和原汗的鈉濃度低20～25 mmol/L。15～20 mmol/L濃度HCO3和大約10 mmol/L濃度的乳酸導致陰離子虧損25～30 mmol/L。汗的pH值在較低發(fā)汗率時為5.0，發(fā)汗率高時達6.5～7.0。正常人汗的尿素濃度約與血漿尿素濃度相同或略高，范圍是15～25 mg/dl。汗內(nèi)有大量的小分子量肽，而高分子量蛋白質(zhì)的濃度隨發(fā)汗率的增減而相應變化，在個體之間有明顯差異。汗液的主要調(diào)節(jié)是由體內(nèi)和皮膚溫度來完成〔5〕，而很多非溫度因素也調(diào)節(jié)發(fā)汗反應，總結(jié)當前從大腦到汗腺的神經(jīng)通路的認識，目前非溫度調(diào)節(jié)因素包括運動、壓力感受器的負荷狀態(tài)以及體液狀態(tài)等。因此汗腺在一定因素干預下可以調(diào)節(jié)體內(nèi)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡，同時也可促進中大分子毒素的排泄。

2 RRF的作用

RRF是指腎組織受損后健存腎單位的殘留功能，包括清除毒素和水分、調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡以及存在多種內(nèi)分泌功能。RRF的存在不僅有利于小、中分子及少量大分子等毒素的清除，有利于容量控制及水、鈉、氫、鉀離子的排泄，還具有合成內(nèi)源性EPO和活化維生素D(VitD)的作用，同時可降低透析患者的死亡危險度。RRF與維持性透析患者生存質(zhì)量及存活期密切相關(guān)。不管對血液透析還是腹膜透析患者來說，較多的RRF患者的容量負荷、貧血、高血壓、營養(yǎng)狀態(tài)等相對更好控制，生存率和生活質(zhì)量也明顯提高。

高容量負荷是絕大多數(shù)終末期腎病患者最常見的病理生理特征。腹膜透析患者在此基礎(chǔ)上又額外增加了2 L液體，從而使體內(nèi)的容量負荷進一步增高。腹膜透析患者體內(nèi)水平衡的調(diào)節(jié)主要依賴于RRF，因此RRF可以直接影響體內(nèi)容量負荷及心血管系統(tǒng)。進入透析后〔6〕，隨著RRF的喪失，容量負荷增加逐漸明顯，當GFR＜2 m l/min時，人體內(nèi)細胞外液量遠超過GFR＞2 m l/min的患者。CANUSA研究表明尿量每增加250 ml，總體死亡率下降36%，尿量的增加能帶來更多小分子尿毒癥毒素的清除。這同樣也證實了RRF對水、鹽的清除效能與腹膜透析患者生存率有密切關(guān)系。同時臺灣的一項研究表明，在患者有正常尿量的RRF時，每周2次的血液透析較每周3次的透析患者多個檢驗指標沒有顯著性差異，并推薦行每周2次的血液透析。

雖然通過選擇較好的透析方式、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、避免使用腎毒性藥物、使用超純水透析、避免透析中過度超濾和低血壓、嚴格控制好高血壓等等可以在一定程度上延緩RRF喪失，即便如此，仍是要面對的問題就是因原發(fā)病的進展、高血壓、貧血、殘腎單位的高灌注高濾過高壓力等多重因素使RRF減少并逐漸喪失，而使患者生活質(zhì)量和生存時間下降。如何尋找一種能夠代替部分RRF的方法應該是一個重要的策略。

3 慢性腎衰竭汗腺功能的變化

3.1 排泄水的變化 人體在較熱的環(huán)境下每小時的汗液有時可達到1～2 L，因此這就能很好地解決RRF喪失后患者的容量負荷過重難題，但是慢性腎衰竭時汗腺排泄水分的功能減退。一項關(guān)于毛果蕓香堿〔7〕刺激汗腺分泌的研究表明，尿毒癥患者汗液量明顯少于正常人，而對于血液透析和腹膜透析的患者之間沒有顯著性差異，男病人的汗液較女病人要多，汗液的總量與血鈣水平呈負相關(guān)。在尿毒癥患者汗腺分泌的汗液中電解質(zhì)成分變化目前研究不多。透析患者的汗腺鉀離子濃度較正常對照組明顯升高的，而鈉和氯則相似。

有一項對維持透析患者在靜止條件下和給予10%的毛果蕓香堿凝膠后前臂皮膚電阻抗變化的研究〔8〕，并與100名健康志愿者對比，發(fā)現(xiàn)透析前皮膚阻力增強，然而透析后則顯著下降至正常水平，應用藥理學刺激的透析患者與正常人相似。提示慢性腎衰竭的皮膚阻力增加，而尿毒癥的干性皮膚與汗腺功能無關(guān)，可能與患者其他不適當刺激相關(guān)。尿毒癥病人對發(fā)汗劑如毛果云香堿的反應較正常人低，而且病人的皮膚水容積也較低，皮膚干燥〔9〕。也證明這種皮膚干燥與皮膚瘙癢并不相關(guān)。并且尿毒癥病人皮膚角質(zhì)層尿素濃度也較正常對照高。但是即使如此，尿毒癥患者進行熱水浴使汗液的體積也可以達到500～800 ml/h。

3.2 對中小分子物質(zhì)的影響 有學者研究〔10〕過在夏季維持性血透病人所出汗液中的尿素、尿酸和肌酐濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿酸和肌酐在汗液中的濃度低，但尿素例外，有部分患者汗液尿素濃度為血漿中的濃度50倍。熱誘導的方法幫助病人加強排汗可促進尿素的排泄從而可以作為血透的補充或者替代。德國人〔11，12〕做過相關(guān)的研究，他們把腎功能不全病人和正常人進行桑拿治療，再收集汗液做分析，結(jié)果腎功能不全病人的汗液中溶質(zhì)濃度較正常人高，明顯的發(fā)汗可以控制病人的體液平衡，而且病人的發(fā)汗量通過訓練可以控制在一定范圍。并認為熱發(fā)汗可以作為尿毒癥病人的輔助治療，研究者還用凝膠層析方法分析了不同分期的慢性腎衰竭病人汗液中的中分子成分，發(fā)現(xiàn)在腎功能不全病人汗液中中分子成分雖然沒有代償性排出增加但其排出也沒有減少。

30多年前有人研究〔13〕了一位52歲的男性無尿病人，該病人在透析間期洗桑拿，每周3次，每次1～2 h，持續(xù)了半年。研究者收集從病人頭部流出的汗液做尿素和鉀的分析，以桑拿后體重減輕量計算總的尿素和鉀丟失。結(jié)果與未洗桑拿的16個對照病人相比，其透析前血清尿素和鉀濃度顯著降低，分別下降23%和35%。研究者還通過計算得出:按照以上方法每周通過汗液排出的尿素總量相當于血透排出總量的19%，鉀的排出量更高，相當于30%。通過比較熱水浴和桑拿發(fā)現(xiàn)，每天30 min的熱水浴的效果相當于每周3次，每次3 h的桑拿。慢性腎衰竭病人采用這種輔助治療方法后，嚴格的飲食限制也許可以放寬并進而提高病人的生活質(zhì)量。Lacher等〔14〕研究了3例尿毒癥病人，這些病人每天洗3 h的普通熱水浴，結(jié)果血尿素濃度在3個病人均有下降，兩個有尿毒癥癥狀得到改善，通過前臂收集技術(shù)收集汗液并計算了兩位病人的尿素清除率，分別為 (20.9±3.7)和 (11.6±3.9)m l/min。鈉離子濃度為 (52±47)和 (76±12)mEq/L。作者認為汗法可適用于已經(jīng)透析治療、等待血管通路或者透析間期中水攝入過多的尿毒癥患者。

3.3 對體內(nèi)某些激素水平的影響 Grzeszczak等〔15〕研究了12個慢性腎衰竭血液透析患者以及20名健康者，檢查暴露濕熱環(huán)境脫水前和后1 h相關(guān)指標。包括血漿腎素活性、醛固酮、加壓素、心房鈉尿肽濃度。并收集檢查治療15 min和45 min后汗液中鈉鉀氯，在加熱治療前的慢性腎衰竭患者的血腎素活性、醛固酮、加壓素、心房鈉尿肽水平明顯升高，1 h以后健康檢查者和尿毒癥患者的腎素活性、醛固酮、加壓素升高但心房鈉尿肽下降。醛固酮和心房鈉尿肽的改變在慢性腎衰患者中更為顯著，而汗液中電解質(zhì)的成分并沒有差異。因此慢性腎衰竭患者汗腺功能有所減退，但同樣可以通過熱誘導汗腺分泌汗液，促進毒素的排泄，并且汗液的體積是可以控制的。

4 汗腺功能與RRF的比較

在進入透析前后RRF都是非常重要的〔16〕，可提高透析效果、減少透析并發(fā)癥、改善透析質(zhì)量以及提高存活，增加中小分子毒素的清除，改善容量負荷狀態(tài)和血壓控制，通過清除磷降低血管和瓣膜壁的鈣化，同時又可減少透析時間，節(jié)約治療費用。而RRF喪失可進一步加重貧血、炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良。有很少的RRF，甚至在無尿的情況下也可排泄和降解某些小分子物質(zhì)，如在腎臟內(nèi)代謝和降解微球蛋白、甲狀旁腺激素等，還可生成EPO。RRF非常重要，但是即使醫(yī)生和患者做出更多的努力也不可避免其逐漸喪失。而通過調(diào)節(jié)汗腺功能促進汗液排泄可以同樣的降低患者的容量負荷，促進毒素的排泄，從而減少透析帶來的諸多不良反應。

5 展望

由于某些疾病的影響，腎衰竭患者容易出汗，如患者出現(xiàn)盜汗問題仍是需要積極地評估其原因。

出汗會導致水、電解質(zhì)、氨基酸、維生素等丟失，應積極評估，鼓勵終末期腎衰竭患者通過飲食補充蛋白、維生素等。每次出汗治療前后需要同透析一樣，評估體重的變化。在非透析患者中積極評估患者的容量負荷，如果出汗過重，可能加重RRF喪失。

進一步深入的研究維持透析患者汗液的具體成分，包括目前熱點研究的中大分子毒素以及磷的含量。同時需要進行定量的研究。

中醫(yī)藥汗法治療慢性腎衰竭以及中藥保護殘余腎功能積累了近50年的經(jīng)驗，但是仍需要深入的研究，使其更為規(guī)范。

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A

1005-9202(2012)16-3613-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.137

江蘇省無錫市醫(yī)院管理中心課題(YGM1116);江蘇省中醫(yī)藥管理局課題(LZ09098);江蘇省無錫市科技局課題(CSE00816、CS055015);江蘇省無錫市衛(wèi)生局課題(ZXM0805)

馬濟佩(1962-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，博士，主要從事慢性腎臟病研究。

畢禮明(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西結(jié)合治療慢性腎臟病研究。

〔2011-05-04收稿 2011-10-17修回〕

(編輯 趙慧玲)