劉瑞蓮 (宜春學院體育學院，江西 宜春 336000)

運動性顱腦損傷及其康復治療

劉瑞蓮 (宜春學院體育學院，江西 宜春 336000)

運動;顱腦損傷;康復;高壓氧

在競技體育運動訓練和比賽中，格斗類項群以其一對一競技和絕對勝利或得分勝利為基本特點。像散打運動通過踢、摔、打等手段為主要技擊內容，按照一定規(guī)則進行斗智較技而取得勝利的一項對抗性競技運動，在我國開展廣泛〔1〕。作為格斗項群項目在與世界接軌的過程中不斷借鑒外來格斗術的優(yōu)點，并形成具有較強攻擊力的獨特技擊法，攻擊力度是其技擊威力的主要體現(xiàn)〔2〕。目前，有關顱腦損傷患者康復的研究多集中在藥物和功能康復治療上，而康復指導性訓練對顱腦損傷患者運動功能的影響研究較為缺乏?？祻椭笇杂柧氉鳛轱B腦損傷患者康復治療的重要手段，對于其功能康復和重返家庭和社會具有的重要作用正日益受到重視。

1 運動性顱腦損傷的病理學分析

1.1 運動性顱腦損傷的部位分析 散打和拳擊運動中，在翼點、顳區(qū)、額頂枕區(qū)、頸外側部及眼部是較為容易引起創(chuàng)傷的。主要是因為翼點及顳區(qū)的骨質較薄，其顱腔內面有腦膜中動脈前支通過。顳部遭受暴力擊打時易受傷，輕度損傷可引起顱腦創(chuàng)傷后綜合征，重度損傷容易形成顱內血腫。雖然額頂枕區(qū)具有彈性和突起，能阻礙打擊不易發(fā)生骨折，但有時會因護具的使用，在暴力擊打時可致頭皮損傷或輕微損傷，但腦組織或血管可能會因剪力作用引發(fā)較重的損傷。在頸外側部深面有頸動脈竇，具有減壓反射作用，在訓練和比賽過程中，人的精神處于高度緊張狀態(tài)，交感神經興奮性增強，血壓升高，當受到猛力擊打時，因刺激深面的頸動脈竇導致減壓反射功能，血壓突降，腦部缺血、缺氧而被擊昏。當頸部外側部遭受反復擊打，其深面的血管受到損傷，可出現(xiàn)腦梗死〔3，4〕。而眼部皮膚較薄弱，暴力擊打時易造成皮膚損傷，因顱底多孔且缺乏彈性，暴力擊打易致骨折。

1.2 運動性顱腦損傷的基本特點 運動性顱腦損傷多見于頭部反復暴力擊打的重復性損傷，大多是顱腦慢性積累性損傷，與其他顱腦傷后的二次損傷不同，臨床癥狀較隱匿，且易誤診、漏診，其特點表現(xiàn)在，運動訓練和比賽中頭部被擊中后呈向后過伸、過屈或側彎旋轉姿態(tài)，腦隨之在顱內作旋轉加速運動，產生的剪力致使腦組織或血管損傷〔5，6〕。擊打頭部時，力量直接打擊點是富于彈性的保護性材料，可以吸收、緩沖、減弱打擊力量，局部著力點常無傷痕，而腦組織和血管卻易引起損傷，擊打的方向、強度、速度和次數(shù)決定了損傷的程度和性質;運動中頭部被反復重擊，可出現(xiàn)顱內出血或腦組織損傷，造成局部缺血、缺氧，使平均峰流速度減小，影響腦血液循環(huán)，甚至反復的擊打可使腦血管受損，破裂出血形成血腫〔7〕;頭部被擊中后，伴隨腦的直線或旋轉運動，使腦在顱腔內大幅度移動，可使腦干受到機械性牽拉受損，又由于頭顱遭到重擊其形態(tài)的變化使顱內壓升高，使腦干受到機械性沖擊受損。當擊打前額部、頸部過伸或旋轉，還?？沙霈F(xiàn)顱頸交界處損傷;另外，首次或單次的損傷可能較輕，多次累積損傷，加上醫(yī)務監(jiān)督不到位，?？蓪е逻\動員出現(xiàn)相當嚴重的顱腦損傷癥候群，如頭痛、頭暈、頭昏、記憶力下降、反應遲鈍、抑郁、焦慮等后遺癥〔8〕。

1.3 臨床表現(xiàn) 運動性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)輕重懸殊較大，從一般癥狀來看，輕度損傷或早期損傷難以發(fā)現(xiàn)異常，而重度損傷主要表現(xiàn)在生命體征、意識障礙、運動麻痹等。生命體征是指脈搏、血壓、呼吸和體溫。在訓練和比賽中，不論單純損傷或復合損傷，應檢查生命體征，若傷者處于休克狀態(tài)，應立即靜脈點滴輸液，并注意呼吸道暢通。如血壓升高，脈搏變緩，即應考慮急性顱內血腫的可能，如呼吸變淺，且有突然高燒，一般都說明顱內有嚴重損傷，應立即采取有效措施。運動中顱腦損傷常見的意識障礙表現(xiàn)為昏迷，傷后昏迷的形式、程度和時間，是反映顱腦損傷的性質及輕重的重要指征，比如昏迷后不久清醒，多為腦震蕩;傷后昏迷清醒后又再昏迷，多系腦膜外血腫;傷后持續(xù)昏迷屬腦挫傷。在運動中出現(xiàn)單側肢體麻痹的以半球損傷最常見，由于運動區(qū)面積較廣，麻痹多為不完全，但腦干損傷呈顱神經與肢體交叉麻痹。顱腦損傷后病情多復雜，特別是腦組織遭受損傷后引起腦內出血、腦水腫和感染等多種繼發(fā)性病變，以及癱瘓，失語等多種后遺癥，因此顱腦損傷康復治療具有更復雜、繁重和需時較長的綜合性治療特點〔9〕。顱腦損傷時，由于外力的性質不同，如直接、間接或兩個以上不同方向的外力作用，以及患者頭部所處的狀態(tài)不同，?？稍斐娠B腦損傷的臨床表現(xiàn)不盡相同，除頭顱部的著力點損傷外，運動中的暴力沖擊還可引起腦的大塊移動、摩擦、牽拉、撞擊和扭轉，產生遠離著力點的組織損傷，即對沖傷，這些損傷一旦出現(xiàn)，可隨之出現(xiàn)如意識障礙、偏癱、失語或癲癇等原發(fā)性損傷的臨床癥狀，如損傷廣泛，可有認知與行為上的障礙，還可逐步出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀，如腦水腫、腦腫脹、顱內血腫高壓、腦缺氧、腦積水與腦疝等，如不及時正確處理，?？晌＜吧?0〕。

1.4 功能障礙 腦不僅生理功能重要，而且一旦受損無論是神經元結構的修復或功能障礙的恢復都相當困難。嚴重的顱腦損傷不僅死亡率高，而且致殘率也高。運動導致顱腦損傷引起的功能障礙主要有兩個方面的原因，一個是腦器質性損害造成的運動功能障礙，另一個是由并發(fā)癥造成的繼發(fā)性運動功能障礙〔11〕。運動中可因受到重擊引起與運動相關的腦組織損傷，致使相應的運動功能障礙，隨損傷部位不同可出現(xiàn)錐體系癥狀、椎體外系癥狀和小腦癥狀的變化。其癥狀主要是由運動過程中因受到重擊造成的腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷引起，又進而產生繼發(fā)性的腦損害。一般原發(fā)性腦損傷在傷后立即產生，而繼發(fā)性腦損傷則在傷后逐漸出現(xiàn)并加重。錐體系受損患者常表現(xiàn)出肌張力增高，腱反射亢進，并可出現(xiàn)踝陣攣、髕陣攣，以及巴彬斯基征、霍夫曼征等病理征，引起所謂的肢體變形障礙。椎體外系損傷后常會表現(xiàn)出肌張力變化和異常運動，包括肌張力增高、運動減少和肌張力降低、運動增多兩大征群，導致運動障礙〔12〕。另外由于運動中小腦損傷后表現(xiàn)出協(xié)調運動困難、步態(tài)不穩(wěn)、辨距不良、意向震顫、平衡不良、肌張力低下等，均可影響運動功能。

2 運動性顱腦損傷的康復

運動性顱腦損傷使原始的被抑制受調節(jié)的皮層下中樞運動反射釋放，導致肢體肌群間協(xié)調紊亂、肌張力異常，臨床上表現(xiàn)為肌張力高、姿勢異常，痙攣明顯，平衡、協(xié)調運動能力差。因此，在治療中應以抗痙攣為基礎，在減輕痙攣、控制異常姿勢的同時，誘導正常運動模式產生，進行運動再學習。另外顱腦損傷患者常遺留有不同程度的神經功能缺損，導致神經細胞損傷不能再生，某些神經通路中斷不能再通。功能的恢復依賴于神經系統(tǒng)的代償，代償不會自動發(fā)展，但有利于學習和訓練〔13〕。如果患者在恢復過程中不了解其原理和方法，就容易產生失用性改變，所以說，在此過程中康復訓練是必要的。

2.1 顱腦損傷的被動訓練功能康復 中樞神經系統(tǒng)的可塑性與功能重組理論是顱腦損傷后功能恢復的理論基礎，早期康復治療對于臨床上顱腦損傷的治療已成為必然趨勢。早期肢體的被動功能康復訓練對于異常模式予以抑制，對喪失了的正常運動模式予以誘發(fā)，其主要預防關節(jié)攣縮、肌肉萎縮，保持肢體的功能位，使肢體運動感受器處于受激發(fā)狀態(tài)，并誘導主動運動的出現(xiàn)。早期的康復宜對患側肢體采取推、拿、捏、捶打、按摩等被動活動措施，從大關節(jié)開始如對髖關節(jié)、膝關節(jié)、腳及趾關節(jié)的伸展、屈曲、內旋、外轉、內收、外展等活動，幅度由小到大，循序漸進進行被動關節(jié)活動度訓練，改善關節(jié)活動范圍，能促進患者四肢功能恢復及生活自理能力提高〔14〕。

2.2 顱腦損傷的主動性活動功能康復 在早期被動運動的基礎上，應當利用聯(lián)合反應、共同運動等早期誘發(fā)肢體的主動性活動，并疊加多種感覺刺激和反饋，通過加大感覺刺激的輸入，常?？梢杂欣谥鲃有赃\動的輸出。比如在床上進行的包括擺肩、夾腿、擺髖、橋式運動、翻身、起坐等活動的訓練以促進軀干肌的功能恢復。其主要的訓練方法包括床上自主訓練、坐位平衡訓練、體位轉移及爬行訓練、站立平衡訓練、上肢主動、抗阻和本體促進法練習、步行練習等。

早期對病人進行良姿位的擺放及被動運動，可防治異常運動模式的形成及各種并發(fā)癥的產生〔15〕。通過運動訓練向中樞提供感覺、運動和反射性刺激，隨著運動重復性漸增，大腦皮質能建立更多暫時性聯(lián)系和條件反射，提高神經活動的興奮性、靈敏性和反應性，促進大腦皮質受損功能的重組，形成新的神經通路，提高中樞神經對全身的協(xié)調作用，對病人的早期康復起到了重要的意義〔16，17〕。

運動鍛煉還能加快病人全身的血液循環(huán)，提高新陳代謝的速度，增強了病人的體質，從而達到提高病人免疫力的功效。有研究表明，肢體的功能訓練對大腦的功能改善有一定的促進作用，同時功能訓練可加速大腦組織中側支循環(huán)的建立，促進病灶周圍的腦細胞的重組和代償，有利于發(fā)揮腦組織的可塑性。早期康復治療是促進腦組織可塑性與功能重組產生的重要手段。可經過循序漸進的反復學習與訓練，通過外周刺激的感覺反饋，促進大腦休眠狀態(tài)的突觸活化、突觸發(fā)芽、再生等，促進大腦功能重組。另外，肌肉和關節(jié)的運動反過來又向中樞神經系統(tǒng)提供了大量本體感覺及皮膚感覺的沖動輸入，從而有效地防止了肌肉的失用性萎縮及骨質疏松，防治關節(jié)攣縮，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地使患者的運動功能得以恢復，提高日常生活自理能力〔18，19〕。也有研究指出〔20〕，應用“強制性使用”運動療法，能增加患側肢體的使用，可增加患側肢體皮層代表區(qū)域的使用，為永久性使用患肢提供神經學基礎。

2.3 顱腦損傷的認知功能康復 認知功能屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶、理解和思維等。在運動中當顱腦損傷出現(xiàn)時，患者首先出現(xiàn)認知功能障礙，其次是運動、感覺障礙，導致患者運動能力下降，適應社會和日常生活的能力降低〔21〕。有研究提出隨著時間的推移，顱腦損傷患者的認知功能會得到一定程度的恢復，而認知功能鍛煉對增強患者的定向能力、視覺空間分辨力，掌握特定的技巧和技術，發(fā)揮補償記憶，加強認識事物，分析處理問題等有明顯的促進作用。有關研究表明，早期康復訓練介入，可增加對大腦的信息刺激量，有利于建立新的神經網(wǎng)絡，而最終建立起新的對信息有效處理、加工、分析的認知神經環(huán)路，且認知功能的康復有利于整體功能的康復〔22〕。李世紅〔23〕研究表明，通過認知功能的專門訓練，顱腦損傷患者的認知功能顯著優(yōu)于對照組，尤其是在定向能力、記憶力、注意與計算能力、語言理解等方面表現(xiàn)突出。因此，認知功能鍛煉作為顱腦損傷后認知障礙的常規(guī)康復治療項目，對于患者積極參加整體康復，回歸社會有著極其重要的作用。

2.4 顱腦損傷的高壓氧治療 高壓氧治療是通過提高血氧張力，增加血氧含量，提高血氧彌散及增加有效彌散距離，增加腦組織儲氧量和腦脊液的攜氧能力，明顯改善缺血、缺氧組織的血供，改善微循環(huán)功能，促進毛細血管再生和側支循環(huán)的形成，保護病灶區(qū)周圍的神經細胞。對于水腫部位缺氧的組織，高壓氧可通過增加有效彌散距離而針對性地改善其供氧。顱腦損傷后早期開始高壓氧治療就可降低腦水腫，一是通過腦血管收縮起作用，另外通過提高血液腦組織和腦脊液的氧分壓，來減輕腦水腫，從兩個方面切斷腦缺血、缺氧惡性循環(huán)，最大限度地促進腦組織恢復，減少殘疾〔24〕。另外高壓氧使椎動脈系統(tǒng)的血流量保持不變或有所增加，使腦干和網(wǎng)狀結構或激活系統(tǒng)等處的氧分壓相對增高，有利于改善覺醒狀態(tài)和生命功能活動，催促“休眠”細胞的功能得以恢復〔25，26〕。高壓氧在顱腦損傷的急性恢復期的治療中已普遍應用。

對顱腦損傷患者在肢體康復過程中，還應當配合理療、針灸、藥物等方法，對患肢功能的康復有著輔助作用。另外，對于運動性顱腦損傷的患者還應當注意語言治療和心理治療，以便于改善患者的人際關系和行為表現(xiàn)，減緩其社會行為的退化，有利于病人重歸家庭和社會。

1 劉文年.武術散打中爆發(fā)力的發(fā)放探討〔J〕.海南醫(yī)學院學報，2006;12(3):281-2.

2 李春波，曹月勇.對散打攻擊力度的分析〔J〕.井岡山醫(yī)專學報，2008;15(4):56-7.

3 劉 芳，鄭榮強.武術散打運動創(chuàng)傷的調查分析〔J〕.實用醫(yī)藥雜志，2005;22(10):930.

4 崔 野.武術散打項目運動損傷的研究〔J〕.沈陽體育學院學報，2006;25(4):126-8.

5 鮑善柱，雷玉平.散打和拳擊運動員運動損傷特點的比較研究〔J〕.山東體育學院學報，2006;22(6):63-5.

6 張紅霞.散打和自由搏擊運動員運動損傷特征的比較分析〔J〕.北京體育大學學報，2006;29(9):1214-6.

7 梅海寧，于德強，張 強.武術散打運動致腦損傷之特點〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2004;11(6):740.

8 梅海寧，于德強，馮書彬.武術散打訓練顱腦損傷病因學調查〔J〕.中華神經外科疾病研究雜志，2003;2(3):257-8.

9 金 燕，李朝旭.散打運動員身體損傷及預防的調查分析〔J〕.湖北體育科技，2003;22(3):309-11.

10 朱鏞連.顱腦損傷的康復〔J〕.中級醫(yī)刊，1994;29(5):5-7.

11 高曉平.顱腦損傷后運動功能障礙的康復〔J〕.安徽醫(yī)藥，2008;29(5):488-90.

12 張 琦，紀樹榮.顱腦損傷后運動功能障礙的康復評定〔J〕.中國臨床康復，2002;6(6):772-4.

13 劉亞利，于春寧.顱腦損傷患者早期康復治療和護理〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009;25(10):1518.

14 黃曉輝，盧錫乏，陳慕媛.早期康復訓練對重型顱腦損傷患者生活質量的影響〔J〕.齊魯護理雜志，2010;16(1):8-9.

15 Strangman G，O'Neil-Pirozzi TM，Burke D，et al.Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic brain injury〔J〕.Am JPhys Med Rehabil，2005;84(1):62-75.

16 王林蘭，金 星，孟兆祥.重度顱腦損傷氣管切開術后康復運動治療〔J〕.護理研究，2010;24(3):810-1.

17 廖 琳，徐亞林.綜合康復療法對外傷性顱腦損傷是患者功能恢復的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006;28(2):124-6.

18 段青梅，嚴興國.早期綜合康復訓練對顱腦外傷患者的影響〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2004;19(2):914.

19 楊賤根.早期康復治療顱腦損傷肢體運動障礙的療效觀察〔J〕.實用臨床醫(yī)學，2006;7(9):57-8.

20 燕鐵斌.“強制性使用”運動療法——腦損傷后治療的一種新方法〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2000;15(9):282-4.

21 盧淑金.認知障礙康復訓練對顱腦損傷患者ADL的影響〔J〕.現(xiàn)代康復，2000;4(7):1021.

22 顧 瑩，王少媛，李勝利.失語癥早期康復的方法及療效〔J〕.中國臨床康復，2006;7(3):382-3.

23 李世紅.認知功能訓練對顱腦損傷患者康復的影響〔J〕.護理學雜志，2007;22(24):55-6.

24 牛貫林，王 娟.綜合康復治療對顱腦損傷昏迷患者催醒40例的臨床觀察〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2009;38(6):515-6.

25 郭美娜，李維瀧，王 維.高壓氧結合早期康復治療對重型顱腦損傷病人運動功能影響分析〔J〕.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2008;6(4):491-2.

26 林忠豪，陳清華，馮志強.高壓氧對中重型顱腦損傷的康復效果〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2008;36(2):255-6.

R873

A

1005-9202(2012)16-3596-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.130

劉瑞蓮(1977-)，女，碩士，實驗師，主要從事運動醫(yī)學研究。

〔2011-03-21收稿 2011-09-25修回〕

(編輯 安冉冉/張 慧)