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        老年外傷性肝破裂17例

        2012-01-26 05:54:31劉旭東內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科內(nèi)蒙古呼和浩特010050
        中國老年學(xué)雜志 2012年20期
        關(guān)鍵詞:回輸非手術(shù)治療自體

        王 琦 劉旭東 (內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

        外傷性肝破裂是臨床常見的腹部創(chuàng)傷,占15% ~20%,死亡率高〔1〕。我院2001年1月至2010年12月共收治外傷性肝破裂257例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會老年學(xué)會對于老年期的建議,納入60歲以上患者17例進行臨床分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組男10例,女7例,年齡61~84〔平均(67.2±5.9)〕歲。就診時間為外傷后1~18 h。致傷原因:腹部開放傷1例;閉合傷16例,其中交通事故傷7例,摔傷9例。肝臟原發(fā)病:原發(fā)性肝癌1例,肝硬化1例。合并傷:脾破裂1例,肋骨骨折12例,腎挫傷2例,血氣胸3例,腹膜后血腫1例,胰腺挫傷1例。

        1.2 診斷及分級 17例患者行B超及CT檢查均提示肝破裂,14例伴腹腔積血或積液。均行腹腔穿刺,13例抽出液體。根據(jù)患者的病史、體征、輔助檢查均診斷肝破裂。按照1994年美國創(chuàng)傷學(xué)會制定的肝臟損傷程度分級標準〔2〕:Ⅱ級1例,Ⅲ級10例,Ⅳ級5例,Ⅴ級1例。

        1.3 治療方式

        1.3.1 非手術(shù)治療 美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)Ⅱ、Ⅲ級損傷患者各1例,腹腔內(nèi)僅膈下少量積血,合并肋骨骨折。嚴密監(jiān)測生命體征及腹部情況的同時,予以止血及對癥治療,臥床1 w。定期復(fù)查B超及CT。

        1.3.2 手術(shù)治療 15例。入院前后均給予抗休克治療,快速補充血容量,處理合并傷,如胸腔閉式引流。急診行剖腹探查術(shù)。根據(jù)肝損傷情況選擇術(shù)式。單純縫合止血5例,縫合后膠原蛋白海綿及可吸收止血紗布或大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)7例,Ⅰ期行紗布膈下填塞止血術(shù)2例,1例肝癌外傷破裂出血患者,因考慮腹腔內(nèi)出血量<1 000 ml,行肝右葉不規(guī)則切除術(shù),完整切除腫瘤。7例病人運用自體血回輸儀采集腹腔內(nèi)積血進行自體血回輸,并輔以血漿。

        2 結(jié)果

        13例搶救成功并痊愈出院,2例術(shù)后48 h內(nèi)因多器官功能不全及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡。1例紗布填塞患者因嚴重的腹腔感染及多器官功能不全術(shù)后2 w死亡。1例原發(fā)性肝癌患者因嚴重肝功能不全、腹水、肝性腦病術(shù)后3 w死亡。本組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(47%,其中AAST分級Ⅲ級4例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例),多器官功能不全3例,低蛋白血癥3例,嚴重腹腔感染1例,膽瘺1例,肺部感染或胸腔積液5例。

        本組存活13例(其中AAST分級Ⅱ級1例,Ⅲ級9例,Ⅳ級3例),死亡4例(其中AAST分級Ⅲ級1例,Ⅳ級2例,Ⅴ級1例),病死率23.5%?;颊咚劳雠c肝破裂分級及Child分級有明顯關(guān)系;存活13例患者中Child A級3例,B級10例;出現(xiàn)并發(fā)癥的8例患者中Child B級6例,C級2例;死亡4例患者中Child B、C級各2例。分級越重,病死率越高(P<0.01)。并發(fā)癥的出現(xiàn)與肝破裂分級及Child分級有明顯關(guān)系(P<0.01)。

        3 討論

        3.1 老年肝破裂的特點 與其他年齡段組相比,老年人摔傷所致的肝破裂明顯增多。同時,老年人往往存在伴隨疾病,更是出現(xiàn)外傷的誘因。本組摔傷患者除2例外,摔倒時均有不同程度的心腦血管癥狀。老年患者機體防御能力明顯減退,同樣的沖擊力作用于老年人時會導(dǎo)致更嚴重的后果。這在本文中即有體現(xiàn)。老年人神經(jīng)細胞興奮性降低,致使老年患者的疼痛敏感性和反應(yīng)遲鈍,導(dǎo)致臨床表現(xiàn)與病情不一致。

        3.2 診斷 對于老年患者來說,外傷史相較于癥狀體征更重要。外傷性肝破裂多伴有右側(cè)季肋區(qū)的直接暴力史,而多例患者的體征與病情不符。診斷性腹腔穿刺對于診斷腹腔內(nèi)出血快捷有效,陽性率高,但往往不能判斷損傷部位及程度。B超檢查簡單有效,準確率高,聯(lián)合CT后診斷率>95%〔3〕。CT的普及為醫(yī)生對患者的傷情判斷和診療提供了足夠的依據(jù)。

        3.3 治療

        3.3.1 非手術(shù)治療 黎沾良〔4〕指出,近20年國內(nèi)外大量文獻證實在手術(shù)時超過50%的患者肝損傷已不再出血,某些學(xué)者認為這個數(shù)據(jù)可達80%〔5〕。董家鴻〔6〕也指出保守治療應(yīng)受到重視,避免不必要的手術(shù)探查。但非手術(shù)治療肝破裂的適應(yīng)證,尚無標準。但多數(shù)觀點認為,Ⅳ級及以上損傷進行保守治療的風(fēng)險較大,多支持Ⅰ~Ⅲ級進行保守治療。也有多例Ⅳ級、Ⅴ級的幼兒通過保守治療治愈。老年人由于肝組織結(jié)構(gòu)老化,彈性蛋白減少,肝被膜彈性差,肝臟及血液儲備能力差,不易自行止血,故在老年人肝破裂非手術(shù)治療的選擇上,應(yīng)持謹慎態(tài)度,并在治療過程中嚴密觀察生命指征、腹膜炎及腹脹癥狀、血紅蛋白變化等。

        3.3.2 手術(shù)治療 機體抵抗力低下,盡管傷前處于平衡狀態(tài),但創(chuàng)傷后打破了這個平衡,類似“扳機”作用而使全身各系統(tǒng)出現(xiàn)異常甚至惡化,造成“瀑布”效應(yīng)而導(dǎo)致老年患者病情危急〔7〕。這也導(dǎo)致老年患者更容易出現(xiàn)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征〔8,9〕。在手術(shù)過程中盡可能把握創(chuàng)傷控制原則:控制室內(nèi)及輸液溫度,術(shù)后及時復(fù)溫;糾正酸中毒,在補充濃縮紅細胞的同時補充血漿及血小板〔9〕。避免選擇創(chuàng)傷較大、時間較長的手術(shù)方式,盡快結(jié)束手術(shù)。手術(shù)把握充分暴露、徹底清創(chuàng)、準確止血、引流通暢的原則,根據(jù)創(chuàng)面大小、深度選擇手術(shù)方式。

        自體血回輸安全有效,無輸血反應(yīng),且對紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、間接膽紅素、直接膽紅素影響小〔10〕,為肝破裂的病人贏得了搶救時間,并節(jié)約了血液資源。但需要注意的是,大量自體血回輸后造成血小板、凝血因子和血漿蛋白缺乏。因此,在運用自體血回輸?shù)耐瑫r要注意補充白蛋白及血漿。同時,伴有空腔臟器損傷或癌癥的病人,要避免使用自體血回輸。

        3.3.3 術(shù)后治療 老年肝破裂患者術(shù)后因“瀑布”效應(yīng)極易出現(xiàn)多器官功能不全、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、急性肝衰竭、DIC、失血性休克以及嚴重的心律失常。總結(jié)認為:(1)術(shù)后入ICU,嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、心電圖等,定時檢查肝功、腎功、血氣等,及時發(fā)現(xiàn)問題、處理問題;(2)在補充血容量改善微循環(huán)的同時,避免循環(huán)超負荷導(dǎo)致的心律失常、肺水腫等,補液不宜過快,適時使用利尿劑、堿化尿液;(3)加強護理,預(yù)防肺炎、無力性潰瘍、深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥的出現(xiàn);(4)加強營養(yǎng),不定期補充白蛋白及血漿,盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng);(5)早期使用廣譜抗生素,盡量選用肝腎損害較小的藥物,不宜時間過長,避免出現(xiàn)耐藥或二重感染。

        1 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:405.

        2 吳孟超.肝臟外科學(xué)〔M〕.第2版.上海:上??萍冀逃霭嫔?,2000:502-3.

        3 Yoon W,Jeong YY,Kim JK,et al.CT in blunt liver trauma〔J〕.Radiographics,2005;25(1):87-104.

        4 黎沾良.腹部創(chuàng)傷處理的進展〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2003;19(3):133-4.

        5 Fabian TC,Bee TK.Liver and biliary tract trauma.In:Magre T,Mattox F.Trauma〔J〕.5thed.Norwalk:Appleton& Lange;2003:637-61.

        6 董家鴻.肝外傷治療的新觀念〔J〕.臨床外科雜志,2005;13(6):381-2.

        7 楊維良.外科急腹癥診治中值得思考的幾個問題〔J〕.國際外科學(xué)雜志,2007;34(6):368-70.

        8 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)〔J〕.中國實用外科雜志,2006;26(8):561-2.

        9 李 寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)〔J〕.中國實用外科雜志,2007;27(1):28-32.

        10 陳紹洋,朱蕭玲,張英民,等.術(shù)中自體血液回輸應(yīng)用〔J〕.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2001;21(6):542-4.

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