項廣宇 翟魯輝 席 曉 (許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 許昌 461000)

頸動脈狹窄是導(dǎo)致前循環(huán)腦卒中發(fā)作的主要原因之一，高齡老年人是外科頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的高?；颊?，而頸動脈支架置入術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快等特點，更適宜老年患者〔1〕。本文就老年頸動脈狹窄患者行頸動脈支架植入術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行觀察分析。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取2008年11月至2011年9月在我院就治的老年頸動脈狹窄患者32例，其中男25例，女7例，年齡范圍61～85歲，平均(72.5±12.1)歲;臨床診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(頸內(nèi)動脈系統(tǒng))10例，腦梗死22例;合并危險因素:高血壓28例，糖尿病15例，高脂血癥24例，冠心病16例，高同型半胱氨酸血癥19例，有長期吸煙史20例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 頭顱核磁共振加彌散(MRI+DWI)+磁共振血管成像(MRA)、頸部血管超聲、數(shù)字減影血管造影(DSA)、心電圖、血尿糞常規(guī)、肝腎功能、同型半胱氨酸、血脂血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、血凝分析等檢查;影像學(xué)采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫實驗(NASCET)法測量頸動脈狹窄程度，全組狹窄率均＞70%，其中一側(cè)頸動脈重度狹窄27例;雙側(cè)頸動脈重度狹窄4例;一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)重度狹窄1例。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3～5 d常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d，術(shù)前雙腹股溝及會陰區(qū)備皮，術(shù)前6 h禁食、水，不禁藥，術(shù)前0.5 h苯巴比妥針肌肉注射。

1.2.3 手術(shù)操作 31例病人應(yīng)用局部麻醉，1例一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)重度狹窄應(yīng)用全麻，Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈留置8F動脈鞘，全身肝素化(按照kg體重的2/3給予肝素)，每間隔1 h追加半量。在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動脈末段，導(dǎo)引導(dǎo)管頭端距狹窄近段約2 cm，再次造影確定狹窄部位及程度，選擇合適的工作角度，后在路圖導(dǎo)引下0.014微導(dǎo)絲小心通過狹窄段，置于頸內(nèi)動脈巖骨段，后沿微導(dǎo)絲在路圖導(dǎo)引下將遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置置于狹窄遠(yuǎn)端3～4 cm處釋放(如遇極重度狹窄，遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置通過困難，采用2 mm小球囊行預(yù)擴張)，后沿腦保護(hù)裝置導(dǎo)絲將適當(dāng)球囊(狹窄遠(yuǎn)端血管直徑)在路圖導(dǎo)引下置于頸內(nèi)動脈狹窄段，并完全覆蓋后擴張，撤出球囊，沿腦保護(hù)裝置導(dǎo)絲將自膨支架在路圖導(dǎo)引下置于頸內(nèi)動脈狹窄段，并完全覆蓋，對位準(zhǔn)確后釋放支架，后即刻復(fù)查造影了解支架位置及頸內(nèi)動脈狹窄改善情況，殘余狹窄均＜30%，后回收腦保護(hù)裝置。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后保留動脈鞘，護(hù)送病人至監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療。密切監(jiān)測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征，控制血壓120～140/70～80 mmHg，待自然中和肝素后，拔除動脈鞘，局部壓迫止血20 min，彈力繃帶加壓包扎，鹽袋壓迫6 h，右下肢制動12 h，臥床24 h。術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d，3個月后改阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d長期服用。

2 結(jié)果

本組32例患者均順利完成支架植入，共植入32枚Pretege支架，成功率100%。未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)后血管造影示支架形態(tài)良好，狹窄程度明顯減輕，殘余狹窄均＜30%，顱內(nèi)血供改善。3個月后隨訪行頸部血管超聲均未發(fā)現(xiàn)再狹窄。

3 討論

支架置入血管成形術(shù)治療頸動脈狹窄作為頸動脈顱外段狹窄的一種治療方法，具有微創(chuàng)、受合并癥影響小、住院時間短等特點〔2〕，已經(jīng)有隨機試驗和一些非隨機的研究確立了在手術(shù)高?；颊哌M(jìn)行支架置入血管成形術(shù)的指征并提供了將支架置入血管成形術(shù)應(yīng)用于手術(shù)低?；颊叩淖C據(jù)〔3〕。本組樣本均為老年患者，外科手術(shù)治療風(fēng)險高，采用支架置入血管成形術(shù)治療頸動脈狹窄相對安全性較高，患者更容易接受，雖未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但因病例數(shù)較少，不能以偏蓋全。文獻(xiàn)報道〔4〕在球囊擴張時和支架置入后約有61%的患者出現(xiàn)低血壓或心律失常，可能的原因為刺激頸動脈竇的壓力感受器興奮迷走神經(jīng)、使血壓與心率下降大多數(shù)是一過性的，一般無須處理，囑患者咳嗽、深呼吸增加腹壓等即可使心率恢復(fù)。頸動脈分叉以上的血管對機械的刺激非常敏感，術(shù)中導(dǎo)管和導(dǎo)絲對腦血管的刺激、使用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置直徑過大和粗暴操作均可誘發(fā)血管痙攣〔5〕。當(dāng)發(fā)生腦血管痙攣時，應(yīng)暫停操作，觀察，如不緩解，則動脈內(nèi)應(yīng)用罌粟堿、尼莫地平，或撤出遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置。

綜上所述，隨著介入器材的日益完善，支架置入血管成形術(shù)已成為安全可靠的治療頸動脈狹窄的主要方法之一，尤其適合老年高齡患者;但術(shù)前應(yīng)全面評估并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中要規(guī)范化操作，術(shù)后監(jiān)測并規(guī)范化治療，才能取得較好的臨床療效。

1 繆中榮，黃勝平，凌 鋒，等.缺血性腦血管病介入治療技術(shù)與臨床應(yīng)用〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:2.

2 馬廉亭，楊 銘.腦脊髓血管病血管內(nèi)治療學(xué)〔M〕.北京:科學(xué)出版社，2010:4.

3 Samuelson RM，Yamamoto J，Levy EI，et al.The argument to support broader application of extracranial carotid arytery stent technology〔J〕.Circulation，2007;116(14):1602-10.

4 許麗華，陳 虹.頸動脈支架置入血管成形術(shù)后低血壓相關(guān)因素分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(15):2112-5.

5 王細(xì)林，陳國華，張繼龍，等.腦血管狹窄支架治療的并發(fā)癥及其處理〔J〕.國際腦血管病雜志，2006;14(9):689-91.