喬樹洲 張明旭 黨 濤 白志冬 王 梅 任艷紅 (蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院干一科，甘肅 蘭州 730050)

老年患者發(fā)生心肌梗死后，其臨床癥狀表現(xiàn)不典型〔1～3〕，往往容易被忽視，部分因錯過了治療時機(jī)，導(dǎo)致了難以挽回的結(jié)果〔4〕。有部分患者自然過渡到了陳舊性心肌梗死階段，發(fā)生心力衰竭時才來就診。這時，如果病情允許，可開通閉塞血管，改善心臟血液供應(yīng)，使部分處于冬眠狀態(tài)的心肌恢復(fù)功能，提高患者生活質(zhì)量;但有部分患者病史太長，病變鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)絲無法通過閉塞處，故血管無法開通，只能依靠冠狀動脈搭橋治療，如患者不同意搭橋手術(shù)治療，只有依靠規(guī)范的藥物治療，遏制心功能減退及心臟重構(gòu)，提高生存質(zhì)量，延長生存期。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2002年5月至2006年5月我院136例陳舊性心肌梗死患者，男123例，女13例，平均年齡(63±12)歲。其中對照組74例患者進(jìn)行藥物治療，研究組62例患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。兩組患者均符合以下條件:(1)心肌梗死發(fā)作距入研究組必須＞4 w;(2)術(shù)前均有心絞痛、心力衰竭癥狀發(fā)作;(3)無心肌炎病史;(4)肝腎功能正常;(5)所有患者均行冠狀動脈造影檢查。

1.2 方法 對照組:按照2001～2009年ACC/AHA指南，給予阿司匹林腸溶片100 mg 1次/d，硫酸氫氯吡格雷 75 mg 1次/d，無禁忌證患者給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物以及他汀類降脂藥物規(guī)范口服。研究組行冠狀動脈介入治療，由醫(yī)生制定治療策略，開通閉塞血管，術(shù)后仍然按照ACC/AHA指南，規(guī)范抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、無絕對禁忌證患者給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物以及他汀類降脂藥物規(guī)范口服。研究組患者均于術(shù)后1年復(fù)查冠狀動脈造影，見原支架保留完好。

1.3 隨訪 所有患者均進(jìn)行門診隨訪和電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包，計(jì)量資料以表示，組間差異的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 研究組62例，其中46例為單支血管完全閉塞合并其他血管病變，16例為單支血管閉塞，均行經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)，開通閉塞病變，處理冠狀動脈病變，置入支架93枚。對照組74例，行冠狀動脈造影檢查后明確診斷為陳舊性心肌梗死，其中43例患者三支病變，31例患者中有26例患者曾嘗試行冠狀動脈介入治療，但因?qū)Ыz無法通過，最終無法行支架置入術(shù)(所有對照組患者均首先建議行冠狀動脈搭橋治療，有部分患者接受建議，故未入組)。兩組患者出院后均規(guī)范口服藥物治療。

2.2 隨訪情況 所有患者均定期隨訪，每2個月隨訪1次，了解患者有無心絞痛發(fā)作、心功能不全，了解患者生存狀況。(1)對照組患者隨訪至12個月時，發(fā)生心力衰竭9例(12.2%)，12～24個月發(fā)生心力衰竭11例，24～36個月發(fā)生心力衰竭18例，共發(fā)生38例(51.3%)。研究組患者12個月時，發(fā)生心力衰竭3例(4.8%)，12～24個月發(fā)生心力衰竭5例，24～36個月發(fā)生心力衰竭6例，共發(fā)生17例(27.4%)。(2)對照組患者隨訪12個月時，發(fā)生心絞痛16例(21.6%)，12～24個月發(fā)生心絞痛21例，24～36個月發(fā)生心絞痛26例，共發(fā)生心絞痛63例(85.1%)。研究組患者隨訪12個月時，發(fā)生心絞痛4例(6%)，12～24個月發(fā)生心絞痛15例，24～36個月發(fā)生心絞痛15例，共發(fā)生心絞痛34例(54.8%)。(3)對照組患者隨訪36個月時再住院61例(82.4%)。研究組隨訪36個月時再住院22例(35.4%)。(4)對照組患者隨訪36個月時死亡6例，死亡率(8.1%)。研究組隨訪36個月時死亡2例，死亡率(3.2%)。兩組比較有顯著差異(P＜0.01)。

3 討論

老年患者冠心病臨床表現(xiàn)并不典型，有部分患者僅表現(xiàn)為持續(xù)性胸悶，并且老年人運(yùn)動量減少，靜息或輕度活動后不能誘發(fā)心絞痛癥狀，所以掩蓋了病情，延誤了診斷，錯過了最佳治療時機(jī)。陳舊性心肌梗死患者臨床常見的并發(fā)癥有心力衰竭、心律失常、心肌重構(gòu)、心源性猝死等〔5，6〕，為了預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量及生存率，本文通過總結(jié)我院近年來陳舊性心肌梗死治療狀況，得出結(jié)論，陳舊性心肌梗死通過介入方法，達(dá)到冠狀動脈再通目的后，可以大大提高患者的生存質(zhì)量，提高生存率。血管再通后，最初僅依靠側(cè)支循環(huán)供應(yīng)血液的冬眠心肌，得到了充分的血液供應(yīng)，糾正了心肌缺血缺氧，促進(jìn)了心肌細(xì)胞功能恢復(fù)。因此，陳舊性心肌梗死介入治療優(yōu)于藥物保守治療。

1 李維先.老年不典型急性心肌梗死首發(fā)癥狀與誤診分析〔J〕.臨床薈萃，2002;17(1):51-2.

2 李艷玲，常曉杰.老年不典型急性心肌梗死42例臨床分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2007;20(1):27.

3 顧裕民，急性心肌梗死420例臨床分析〔J〕.實(shí)用內(nèi)科雜志，1992;12(2):101.

4 楊昌敏.老年急性心肌梗死臨床特點(diǎn)與搶救措施〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009;16(4):129.

5 鄧建平，劉 濤，陳 勇，等.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影268例臨床分析〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2008;29(2):174.

6 李世光，蔡大煒，陳良余，等.急性心肌梗死與陳舊性心肌梗死患者纖維蛋白原和D-二聚體血測定含量對比〔J〕.中國臨床保健雜志，2008;11(4):414.