彭小星 (長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，吉林 長春 130021)

老年肺結(jié)核不但患病率高，而且排菌和耐藥情況十分嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之老年人全身狀況較差，并發(fā)癥較多，給臨床診斷、治療及預(yù)后判斷帶來諸多困難。本研究回顧性分析老年肺結(jié)核患者X線影像表現(xiàn)及臨床治療的階段性特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年10月我院肺結(jié)核老年患者340例，其中男225例，女115例，男女比例約為2∶1，年齡60～92〔平均(73)〕歲;城市128例，農(nóng)村212例;258例有吸煙史，82例無吸煙史。

1.2 臨床表現(xiàn) 大部分患者在患有咳嗽、咯血、氣促、呼吸困難、胸痛等呼吸道癥狀時，還伴有盜汗、乏力、消瘦、午后低熱等。

1.3 觀察方法 患者均攝X線正位胸片，部分根據(jù)病況同時攝X線側(cè)位平片，并根據(jù)病變范圍及部位、病灶性質(zhì)和病變形態(tài)做其他檢查，如活檢、支氣管鏡檢、痰液涂片、痰脫落細(xì)胞檢查等。

1.4 結(jié)果 X線影像表現(xiàn)病變部位主要為雙肺上中野，多肺野病灶。其中上中肺野為主者221例(65.0%)，中下肺野為主者87例(25.6%)，下肺野單發(fā)者32例(9.4%);雙肺發(fā)病者270例(79.4%)，單肺發(fā)病者70例(20.5%);多肺野病灶290例(85.3%)，單肺野病灶50例(14.7%)。其中多形態(tài)混合病灶同時存在的有282例(82.9%);結(jié)節(jié)狀增生42例(12.4%)，X線表現(xiàn)為有梅花瓣形狀、點狀或者較大的結(jié)節(jié)狀影，中心密度高，邊緣清楚;纖維化病灶73例(21.5%)，主要變形為纖維硬結(jié)構(gòu)狀、索條狀、網(wǎng)格狀，密設(shè)高，邊緣清楚銳利;干酪病灶55例(16.2%)，X線影像呈均或不均斑片狀、云絮狀、磨玻璃狀陰影，大部分伴空洞;滲出性病灶161例(47.4%)，X線呈云絮狀、片狀陰影，密度低，邊緣模糊;出現(xiàn)結(jié)核球者 57例(16.8%)，有鈣化者45例(13.2%)。并發(fā)癥中，肺氣腫98例(28.8%)，肺不張89例(26.1%)，氣胸33例(9.7%)，合并動脈硬化91例(26.8%)，支氣管擴(kuò)張88例(25.9%)。

2 討論

我國的結(jié)核病疫情在全球仍屬高發(fā)地區(qū)。由于免疫功能低下，老年人的發(fā)病率較高〔1〕。老年肺結(jié)核是指在老年期發(fā)病或老年期以前發(fā)病但未徹底治愈并遷延至老年期的肺結(jié)核。老年肺結(jié)核病與中青年結(jié)核病相比具有一定特殊性，如臨床癥狀不典型，常表現(xiàn)為輕度咳嗽、氣喘、乏力;常為雙肺發(fā)病，范圍廣，常累及肺下部;多種病變共存，以纖維性病變較為普遍;多發(fā)干酪樣壞死成為支氣管播散灶形成空洞;易形成結(jié)核球;慢性支氣管炎癥、肺氣腫、肺間質(zhì)病變、肺梗死等基礎(chǔ)病變的發(fā)生率較高。

老年人免疫功能降低，老年肺結(jié)核的發(fā)病呈現(xiàn)出一種新趨勢，老年人并發(fā)癥多，臨床表現(xiàn)不典型，治療效果不理想。影像表現(xiàn)，以肺尖、上葉后段及下葉背段居多，但下肺結(jié)核及上葉前段結(jié)核比例較高。以多部位發(fā)病且表現(xiàn)不一較多，老年肺結(jié)核幾乎都是早年肺結(jié)核的再活動，其影像表現(xiàn)以鈣化、纖維化、慢性纖維空洞及死腔等陳舊病灶所占比例大，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)滲出、增殖、干酪壞死等活動病灶〔2〕，使肺部影像表現(xiàn)較復(fù)雜。目前，肺結(jié)核的診斷仍以X線平片為主，而老年人肺結(jié)核缺乏典型影像表現(xiàn)及結(jié)核中毒癥狀，導(dǎo)致其鑒別診斷較困難。對抗癆治療效果差，臨床高度懷疑癌癥，影像表現(xiàn)不支持結(jié)核的病例，宜盡可能及早取得活檢及病理證實，以利于臨床選擇適宜的治療方案，消除患者病痛。

老年肺結(jié)核病灶反復(fù)出現(xiàn)，病程加長。病灶出現(xiàn)支氣管播散和血型播散，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、粟粒狀。癥狀不典型，增殖性病灶與腫瘤難鑒別。結(jié)核新老病灶存在，并發(fā)感染較多。結(jié)核合并腫瘤及惡變者增多。結(jié)核菌素實驗陽性率低，15%的老年肺結(jié)核呈陰性反應(yīng)。誤診率較高〔3〕。近年來老年人肺結(jié)核發(fā)病率有增高趨勢，胸部X線檢查仍然是發(fā)現(xiàn)老年人肺結(jié)核最重要的簡便手段〔3〕。老年初治肺結(jié)核患者合并其他肺部疾病較多，而臨床癥狀與肺結(jié)核相似，缺乏典型的長期低熱、盜汗、咳嗽、咯痰等癥狀，因此往往不引起患者對結(jié)核病足夠的重視而延誤治療。本組有62例患者因既往的支氣管炎、慢性肺炎、肺部感染、間質(zhì)纖維化等疾病而治療較久，誤用了皮質(zhì)激素。老年初治肺結(jié)核因肺結(jié)核發(fā)病范圍較廣，雙肺發(fā)病多，且空洞形成，干酪樣變較多，不易與肺腫瘤、慢性肺炎、局灶性肺炎等肺部疾病相鑒別，易延誤診治。再有肺結(jié)核與肺癌、間質(zhì)性纖維化并存的病例，這使其肺結(jié)核的鑒別診斷較難，應(yīng)對照各種影像檢查及纖維支氣管鏡、痰檢結(jié)核菌、脫落細(xì)胞等其他輔助檢查綜合分析，并積極注意隨訪近期觀察動態(tài)變化，及早作出正確診斷〔4〕。

老年性結(jié)核病患者的局部病灶如果發(fā)生反復(fù)感染，其外部很容易被纖維包裹而形成結(jié)核球。老年性肺結(jié)核病變形態(tài)種類多，大多數(shù)患者肺部新舊病灶交疊出現(xiàn)，由多種病理改變所形成的不同X線影像學(xué)的表現(xiàn)常常同時存在，使得X線影像復(fù)雜，影響診斷〔5〕。對比分析，初治患者的影像表現(xiàn)以滲出浸潤型為主，復(fù)發(fā)患者則以纖維硬化型為主。老年性肺結(jié)核患者并發(fā)癥可以從X線影像中觀察出來，而有些不能，比如肺氣腫、慢性支氣管炎、氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺不張、支氣管擴(kuò)張、合并動脈硬化等癥狀?？傊夏晷苑谓Y(jié)核患者在早期多數(shù)表現(xiàn)為中下肺野浸潤，而后會逐步發(fā)展為硬結(jié)纖維病灶，X線影像為高密度、界限清晰的孤立陰影，常疑似肺癌而引起誤診，在抗結(jié)核藥物治療的影響下，老年患者的肺部病變易惡化，或者發(fā)生腫塊陰影，有合并肺癌的可能性，老年性結(jié)核病病灶常為干酪灶或者纖維病灶，這些病灶的血液供應(yīng)差，結(jié)核菌代謝處于低落狀態(tài)。老年肺結(jié)核在X線平片上仍有一些較特異性的表現(xiàn)，適當(dāng)結(jié)合不同時期的臨床癥狀和體征，能有效幫助臨床醫(yī)生做出正確的疾病診斷及預(yù)后判斷。

1 葉昌遠(yuǎn)，潘勝紅.老年性肺結(jié)核X線影像臨床分析〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011;32(15):2458-9.

2 馬英杰，劉帥君.老年肺結(jié)核240例影像新特點分析〔J〕.中國民康醫(yī)學(xué)，2010;22(2):226，238.

3 李永宏.老年性肺結(jié)核X線影像分析〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011;5(5):64-6.

4 曾 輝.淺談老年肺結(jié)核的X線影像特征〔J〕.求醫(yī)問藥，2012;10(4):593-4.

5 王曾禮.孤立性肺結(jié)節(jié)的近代認(rèn)識〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(12):843-5.