李小冬 胡昇庠 劉子君 (南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211800)

隨著質子泵抑制劑及H2受體拮抗劑的使用，消化性潰瘍患者入院率及手術治療比例在下降，但消化性潰瘍嚴重并發(fā)癥如潰瘍穿孔及出血發(fā)生率并未見明顯下降〔1，2〕。傳統(tǒng)開腹手術對老年患者損傷較大，因此手術方式是影響潰瘍穿孔死亡率的重要因素，本文擬對比老年消化性潰瘍穿孔患者腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術行穿孔修補術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年5月我院住院治療的老年消化性潰瘍胃或十二指腸穿孔患者48例，均經病理診斷證實。隨機分為腹腔鏡組24例，男13例，女11例，中位年齡72(62～81)歲。其中，胃穿孔11例，十二指腸穿孔13例。傳統(tǒng)開腹手術組(對照組)，男14例，女10例，中位年齡71(60～79)歲。其中，胃穿孔10例，十二指腸穿孔14例。兩組年齡、性別及臨床資料均具有可比性。

1.2 手術方法 患者均行氣管插管下全身麻醉，腹腔鏡組建立氣腹，觀察鏡置于臍下，兩側鎖骨中線肋緣下1～2 cm為操作孔。探查腹腔情況，清理腹腔積液及胃內容物，取少許穿孔周圍組織進行病理活檢。用7號線沿穿孔縱軸縫合2～3針，打結閉合穿孔，取周圍網膜覆蓋于穿孔處并固定。用溫鹽水沖洗腹腔并吸引干凈，放置引流管，引流管一般在術后1～2 d在無液體排出、切口無感染等情況下。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術治療。

1.3 評估指標 VAS疼痛評分從無痛到劇烈疼痛共分為10級，0～10分，分數(shù)越高疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件，計量資料用±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術、排氣及住院時間比較 兩組死亡率及手術時間無顯著差異(P＞0.05);腹腔鏡組2例因十二指腸后壁穿孔縫合困難而中轉開腹，中轉開腹率為9.09%。腹腔鏡組肛門排氣時間、住院時間均顯著少于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術后VAS疼痛評分及鎮(zhèn)痛劑使用率比較 腹腔鏡組術后第1、3及7天VAS評分及術后鎮(zhèn)痛劑使用率顯著低于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(8.33%)，肺炎和傷口感染各1例〕明顯低于對照組〔8例(33.33%)，肺炎1例、傷口感染和腹腔感染各2例、腸粘連3例〕(P＜0.01)。

表1 兩組手術、排氣及住院時間比較(±s，n=24)

與對照組相比:1)P＜0.05

組別 手術時間(min)肛門排氣時間(d)住院時間(d)死亡率(%)對照組91.27±13.16 3.42±0.57 12.38±3.97 3.85腹腔鏡組89.46±12.56 2.71±0.421) 9.32±2.161)0

表2 兩組術后VAS疼痛評分及鎮(zhèn)痛劑使用率比較(±s，n=24)

與對照組相比:1)P＜0.01

組別 VAS疼痛評分術后1 d 術后3 d 術后7 d鎮(zhèn)痛劑使用率〔n(%)〕對照組 5.26±0.91 3.24±0.56 1.92±0.35 11(45.83)腹腔鏡組 3.26±0.681) 2.17±0.421) 1.24±0.261) 3(12.50)1)

3 討論

腹腔鏡行胃穿孔修補術過程中，未使用電刀、電凝，修補穿孔和腹腔沖洗時對腹腔內組織器官干擾少，臟器牽拉和擠壓輕，因此對機體損傷小〔3〕。腹內臟器不暴露在術野中，無手套、紗布刺激，患者術后胃腸道功能恢復早，減少住院時間。文獻報道腹腔鏡穿孔中轉開腹率為0～27%，主要原因為嚴重腹膜炎、潰瘍穿孔大、術中無法確定是穿孔懷疑癌變等。在急性消化性潰瘍穿孔選擇腹腔鏡手術時，適應證為:①患者一般狀況好，無嚴重心、肺并發(fā)癥及休克。②穿孔時間在24 h內。③潰瘍穿孔小于1.0 cm。④既往無上腹部手術史。有文獻報道腹腔鏡手術時間較開腹時間長，主要是由于腹腔鏡下進行縫合較開腹難度大，特別是穿孔周圍易脆時〔4～6〕。因此術者應熟練腹腔鏡操作技術，只有操作經驗豐富的醫(yī)生才適合行腹腔鏡手術，可有效減少手術時間及中轉開腹率〔7，8〕。為減少手術時間，國內外學者對腹腔鏡下消化性潰瘍修補術進行不斷探討。Ates等〔9〕對17例消化性潰瘍患者進行簡單的腹腔鏡下穿孔修補術，術中未進行大網膜修補。除3例患者中轉開腹手術外，其他患者手術均順利完成，手術時間顯著少于開腹手術組。因此在對于風險較低、穿孔小于1.0 cm的十二指腸潰瘍穿孔，簡單的腹腔鏡手術不修補大網膜可減少手術時間且是安全有效的。

消化性穿孔術后疼痛主要是手術切口疼痛，也有部分患者是由于嚴重腹膜炎造成的。腹腔鏡手術因手術切口短、對機體損傷小而疼痛明顯輕于開腹手術組。一項META分析結果顯示，在納入的10項研究中有8項均提示腹腔鏡穿孔修補術后患者疼痛劑使用率少于開腹手術組〔10〕。由于術后疼痛輕，一定程度上提高了患者生活質量。

腹腔鏡與開腹手術相比具有微創(chuàng)的特點，不但手術切口小，且術中不牽拉腹壁肌肉，術后疼痛程度輕，減少切口感染概率。開腹手術受麻醉效果或視野限制，很難清除腸間、盆腔等隱匿區(qū)積液。腹腔鏡下進行手術，可將腹腔膿液吸凈，尤其是膈下，防止術后膈下膿腫形成〔11，12〕。同時由于腹腔鏡手術切口小，避免了腹腔內胃腸等臟器因長時間暴露在空氣中而引起的干燥性漿膜損傷，因此發(fā)生腸粘連概率小于開腹手術。

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