劉 勇 謝 華

1.山東省泰安市中醫(yī)二院醫(yī)院麻醉科，山東泰安 271000；2.山東省泰安市疾控中心查體科，山東泰安 271000

硬膜外腔給予嗎啡可獲得確切的鎮(zhèn)痛效果，臨床上常將局麻藥與之合用于硬膜外腔輸注以期獲得更佳鎮(zhèn)痛效果,并可減少嗎啡的用量[1-2]。然而，脊髓水平上局麻藥受體和阿片類(lèi)受體之間影響方式復(fù)雜多樣，兩種藥物之間確切的相互作用機(jī)制尚不十分明了，不同時(shí)效局麻藥與嗎啡合用產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果也存在明顯差異?，F(xiàn)選擇2010年1月—2012年6月期間來(lái)該院擇期連續(xù)硬膜外阻滯下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人38例，并對(duì)左旋布比卡因和嗎啡不同給藥順序所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較研究，探討兩類(lèi)受體之間作用的可能方式，并為臨床治療提供參考。將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期連續(xù)硬膜外阻滯下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人38例，男22 例，女 16 例，年齡 18～67 歲，體重 53～84kg，手術(shù)時(shí)間 72～96min。根據(jù)硬膜外不同用藥順序，隨機(jī)將病人分為兩組,即A組(n=18)先嗎啡后左旋布比卡因；B組(n=20)則為先左旋布比卡因后嗎啡。

1.2 麻醉方法

術(shù)前均肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，入室后開(kāi)放靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉，常規(guī)經(jīng)L1～2椎間隙硬膜外穿刺，向尾端置管3～5cm，并妥善固定。A組先向硬膜外腔注入嗎啡3mg（生理鹽水稀釋至6mL）,20min后注入0.75%左旋布比卡因10mL。B組先向硬膜外腔注入0.75%左旋布比卡因10mL，20min后注入嗎啡3mg（生理鹽水稀釋至6mL）。術(shù)中均未用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和其它輔助藥。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測(cè) EKG、MAP、HR、SPO2術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），0 為無(wú)痛、10 為劇痛。 記錄 4、8、16、24h4 個(gè)時(shí)點(diǎn)有關(guān)數(shù)值和評(píng)分，觀察腸鳴音、肛門(mén)排氣時(shí)間及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)采用單因素方差分析；對(duì)于組間比較采用SNK法進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

年齡、、身高、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1；兩組病人手術(shù)方式、出血量、補(bǔ)液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)定結(jié)果

A組術(shù)后16h和24h時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人不同時(shí)點(diǎn)的SPO2變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同時(shí)點(diǎn)的VAS值，見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩組病人一般情況及術(shù)中局麻藥用量的比較(±s)

表1 兩組病人一般情況及術(shù)中局麻藥用量的比較(±s)

注：組間比較,P>0.05。

組別 例數(shù) 年齡(歲)體重（kg） 身高(cm)術(shù)中補(bǔ)液(mL)手術(shù)時(shí)間(min)A組B組18 20 47.9±5.5 48.7±5.7 59.2±7.3 58.1±6.9 167±11 172±10 1218±304 1175±310 86.3±14.1 75.4±21.6

表2 兩組各時(shí)間段VAS(±s)

表2 兩組各時(shí)間段VAS(±s)

注：組間比較,P<0.05。

組別 項(xiàng)目4h 8h 16h 24h A組B組VAS VAS 05±0.1 0.5±0.2 2.1±1.3 2.6±1.5 2.2±1.1 3.4±1.4 1.7±0.5 2.8±1.1

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)嗎啡是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛使用的主要藥物。大多數(shù)醫(yī)生仍然使用嗎啡作為鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛中的首選藥物。注入硬膜外后，經(jīng)硬脊膜滲入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液中可產(chǎn)生較高的嗎啡濃度，作用于脊髓或延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用鞘、內(nèi)注入嗎啡對(duì)大多數(shù)傷害性疼痛患者是有效的，對(duì)許多神經(jīng)性疼痛患者有一定作用。胃腸外嗎啡用量和鞘內(nèi)嗎啡用量之比為100∶1。對(duì)全身性使用嗎啡已經(jīng)有良好的鎮(zhèn)痛作用但不能耐受其不良反應(yīng)的患者，用小劑量的鞘內(nèi)嗎啡劑量可能得到充分的鎮(zhèn)痛效果，為進(jìn)一步減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，人們將局麻藥與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，試圖在保持同樣鎮(zhèn)痛效應(yīng)的條件下，減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量，將不良反應(yīng)降至最低。但是國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)用氯普魯卡因硬膜外麻醉后，硬膜外阿片類(lèi)藥鎮(zhèn)痛的時(shí)程縮短和鎮(zhèn)痛效力減弱，認(rèn)為氯普魯卡因或其代謝產(chǎn)物可能對(duì)阿片受體產(chǎn)生直接或間接的拮抗作用[3]。而在給予氯普魯卡因之前使用嗎啡則可減輕這一效應(yīng)[4]。左旋布比卡因?yàn)轷０奉?lèi)長(zhǎng)效局部麻醉藥,和氯普魯卡因分屬不同類(lèi)別的局麻藥，有文獻(xiàn)報(bào)道與嗎啡合用能增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。但將兩種藥順序使用會(huì)有什么樣的效果呢？從結(jié)果中看到，與先給予左旋布比卡因相比，在硬膜外注射嗎啡之后再給予左旋布比卡因可獲得更好的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，但并不延長(zhǎng)嗎啡的鎮(zhèn)痛時(shí)間。這可能與布比卡因受體激活后對(duì)阿片受體的活性產(chǎn)生抑制有關(guān)，也有可能是布比卡因改變硬膜外離子及pH值導(dǎo)致嗎啡與脊髓阿片受體結(jié)合受阻，從而減弱了嗎啡的鎮(zhèn)痛效能。

該研究提示，在椎管內(nèi)超前使用嗎啡鎮(zhèn)痛后再配伍用左旋布比卡因進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛能更好的發(fā)揮兩種藥物的協(xié)同作用，為病人提供良好的疼痛治療。

由于該次研究未對(duì)其他局麻藥作對(duì)照研究，尚不能說(shuō)明左旋布比卡因與其他局麻藥相比更適合和嗎啡合用進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。該文中所使用的劑量、濃度、給藥時(shí)間是否是最佳組合尚待進(jìn)一步研究探討。

[1]Standl T,Burmeister MA,Ohnesorge H,et al.Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery[J].Can J Anaesth,2003,50:258-264.

[2]Gottschalk A,Freitag M,Burmeister MA,et al.Patient-ontrolled thoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375%provides comparable pain relief as bupivacaine 0.125%plus sufentanil after major abdominal gynecologic tumor surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2002,27:367-373.

[3]Coda B,Bausch S,Haas M,et al.The hypothesis that antagonism of fentanyl analgesia by 2-chloroprocaine is mediated by direct action on opioid receptors[J].Reg Anesth,1997,22:43–52.

[4]Toledo P,Mc Carthy RJ,Ebarvia MJ,et al.The interaction between epidural 2-chloroprocaine and morphine:a randomized controlled trial of the effect of drug administration timing on the efficacy of morphine analgesia[J].Anesth Analg,2009,109(1):168-173.