溫世斌 尤玉娟 葛曉玲 彭德強 郭百海 丁志強 閆貴國 梁 鵬 章 睿

甘肅酒泉市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 酒泉 735000

大面積腦梗死占腦梗死的10%～20%［1］，是臨床上較為常見的危重性腦卒中，大多為頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中，臨床表現(xiàn)為起病急、突然偏癱、失語、凝視麻痹、顱內(nèi)高壓及意識狀態(tài)進行性惡化，以病情重、進展快、預(yù)后差、病死率高為特點。文獻報道病死率高達30%～66%［2］。內(nèi)科治療無效，且神經(jīng)功能仍不斷地惡化，應(yīng)該施行大骨瓣的去骨瓣減壓手術(shù)，但什么情況下提示內(nèi)科治療有效卻無明確標準。本研究通過對入院2周內(nèi)TCD進行顱內(nèi)血管的動態(tài)監(jiān)測，評價大面積腦梗死患者梗死后的血流動力學變化。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究病例均選自2003－05－2010－06我院住院的58例大面積腦梗死患者，全部均經(jīng)頭顱CT及MRI確診，男34例，女24例，年齡30～80歲。既往有高血壓史42例，糖尿病21例（15例合并高血壓），心房纖顫22例，瓣膜性心臟病史10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病15例。首診時臨床表現(xiàn)為偏癱58例，肌力0～3級；昏迷10例，昏睡21例，嗜睡23例；失語31例，雙眼球凝視21例。

1.2 方法

1.2.1 納入標準：（1）發(fā)病后24h內(nèi)入院，所有患者均行急診頭顱CT檢查，排除腦出血；（2）單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)受累者；（3）對符合腦梗死診斷的患者在24～72h內(nèi)復(fù)查頭顱CT或MRI，分別測量梗死灶的長、寬、高，并界定梗死部位，將梗死灶最大徑＞5cm并累及兩個或兩個腦葉以上者視為大面積腦梗死。

1.2.2 影像學分型方法：患者均經(jīng)GE公司16排螺旋CT及GE公司的SIGNA 0.35T磁共振成像確診。分型方法：（1）根據(jù)腦組織正常供血CT／MRI分布模板并結(jié)合目測，逐例在復(fù)查CT或MRI片上劃出相應(yīng)的各顱內(nèi)動脈血供分布區(qū)；（2）按病灶所屬血供范圍分為完全MCA型和MCA皮質(zhì)型。

1.2.3 研究方法：采用德國DWL公司生產(chǎn)的 Multi－Dop T TCD檢測儀進行檢測，于入院當天及1周內(nèi)隔日1次及第14天行TCD檢查，觀察MCA平均血流速度（Vm）、脈動指數(shù)（PI）、大腦前動脈（ACA）峰值血流速度（Vs），血管狹窄分級采用高山等［3］采用的標準。腦動脈狹窄或閉塞后存在側(cè)支循環(huán)的TCD判別采用蔡俊穎等［4］采用的標準，并計算兩側(cè)大腦前動脈峰值流速比值（RVACA）：RVACA＝〔患側(cè)大腦前動脈交通前段（A1段）峰值流速（Vs）〕÷（健側(cè)A1段Vs）。每次TCD檢測前進行NIHSS評分。

1.2.4 治療方法：所有患者都經(jīng)過標準的內(nèi)科治療，并請神經(jīng)外科醫(yī)師會診后，決定是否有必要行去骨瓣減壓手術(shù)，結(jié)合患者家屬意愿決定治療方法。

1.3 統(tǒng)計學處理 組間比較采用單因素方差分析，再將2組差異有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)采用SNK法比較，采用SPSS 17.0軟件包處理，數(shù)據(jù)用表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究患者左側(cè)大腦半球大面積梗死34例，右側(cè)半球24例。其中波及額葉28例，頂葉34例，顳葉34例，枕葉10例，均波及兩腦葉以上，最大直徑均＞5cm。結(jié)果顯示單側(cè)大腦中動脈（MCA）受累的大面積腦梗死患者，主要以MCA、TICA血流變化為主（P＜0.05），MCA最明顯。完全MCA型組中梗死側(cè)MCA完全無血流者8例，32例患者仍能檢測到一定的正向血流，其中低平血流14例，低血流10例，血流速度增快4例和正常血流4例；ICA血流異常30例，其中重度狹窄或閉塞18例；該組中有明確房顫及心瓣膜病史16例，其中6例表現(xiàn)為梗死側(cè)MCA無血流。MCA皮質(zhì)型組中梗死側(cè)MCA表現(xiàn)為低平血流8例，血流速度增快4例和正常血流6例，未見無血流者；該組中房顫及心瓣膜病史者6例。完全MCA型組與MCA皮質(zhì)型組相比，完全MCA型組MCA血流速度明顯減慢，見表1。

表1 大面積腦梗死患者影像學分型、首次TCD檢測結(jié)果和NIHSS評分

完全MCA型梗死后PI在第3、5、7天較第1天明顯增高（P＜0.05），而第3、5、7天比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；除8例血流再通外，MCA血流變化不明顯或表現(xiàn)為輕度降低；病灶側(cè)RVACA在第7天及第14天有一定增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；以上各值在第14天接近正常。NIHSS評分在第3、5、7天較第1天明顯增加（P＜0.05），見表2。

表2 完全MCA型大腦中動脈檢測結(jié)果及NIHSS評分（n＝46，）

表2 完全MCA型大腦中動脈檢測結(jié)果及NIHSS評分（n＝46，）

注：MCA為大腦中動脈，PI為脈動指數(shù)

29.15±11.3 0.85±0.23 1.08±0.25 16±3第3天 30.10±12.5 1.17±0.21 1.09±0.27 19±3第5天 30.42±11.9 1.16±0.22 1.09±0.30 18±3第7天 31.41±13.8 1.10±0.20 1.13±0.32 16±2第14天MCA PI RVACA NIHSS第1天時間31.44±14.0 0.90±0.21 1.25±0.34 14±3

MCA皮質(zhì)型梗死后動態(tài)觀察MCA血流速度變化不明顯；PI在第3、5、7天監(jiān)測有一定增高，在第14天基本接近正常；病灶側(cè)RVACA動態(tài)變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NIHSS評分在第3、5、7天較第1天明顯增加（P＜0.05），第7天以后明顯好轉(zhuǎn)，見表3。

表3 MCA皮質(zhì)型大腦中動脈檢測結(jié)果及NIHSS評分（n＝46，）

表3 MCA皮質(zhì)型大腦中動脈檢測結(jié)果及NIHSS評分（n＝46，）

50.25±13.25 0.90±0.18 1.08±0.27 15±3第3天50.34±14.40 1.10±0.20 1.08±0.30 17±6第5天51.06±14.42 1.10±0.25 1.09±0.34 16±5第7天52.00±13.45 1.04±0.20 1.09±0.36 15±4第14天MCA PI RVACA NIHSS第1天時間52.15±12.43 0.95±0.20 1.10±0.30 13±5

3 討論

腦血管病目前已成為危害我國中老年人的身體健康和生命的主要疾病。文獻報道大面積腦梗死合并腦疝的發(fā)生率15%～20%，病死率高達30%～66%，其中大腦中動脈主干閉塞的病死率高達78%，預(yù)后差別較大。作者認為首先與目前大面積腦梗死的概念尚無公認、統(tǒng)一的定義有關(guān)，目前大面積腦梗死的診斷標準一直有爭議。國外學者Aclarnas分類法將梗死灶＞3cm2、累及腦解剖部位2支大血管主干供應(yīng)區(qū)，Mori等認為梗死面積直徑＞4.0cm或梗死面積≥20cm2稱為大面積腦梗死。2000年全國腦卒中分型、分期治療建議草案將大面積腦梗死定義為超過1個腦葉、梗死灶＞5cm。本研究采用常用的梗死灶最大徑＞5cm同時累及2個或2個以上腦葉視為大面積腦梗死。

導致完全性MCA分布區(qū)大面積腦梗死的主要病因為大動脈粥樣硬化或心源性栓塞；在完全MCA型組中32例患者梗死側(cè)MCA仍能檢測到一定的正向血流，血流速度增快者僅4例，即使在有明確房顫及心瓣膜病史者16例中也僅有6例表現(xiàn)為梗死側(cè)MCA無血流。MCA皮質(zhì)型組中梗死側(cè)MCA表現(xiàn)為低血流8例，血流速度增快4例和正常血流6例，未見無血流者；該組中房顫及心瓣膜病史者6例，提示單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)受累的大面積腦梗死患者TCD檢測可有多種血流改變特點，與文獻報道一致［3］331－335。完 全MCA閉塞通常不是由MCA本身狹窄所致。當心源性栓子堵塞MCA主干時，由于急性MCA栓塞部位血流是動態(tài)變化過程，無血流、低平血流、低血流、血流速度增快和正常血流可以在不同患者的不同階段出現(xiàn)。

目前大面積腦梗死治療主要目標是降低顱內(nèi)壓（ICP）、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生［5］。國內(nèi)外學者認為，半數(shù)患者多在發(fā)病后1～7d出現(xiàn)臨床惡化［3］361－363。因此，及時了解發(fā)病7d內(nèi)的顱內(nèi)血流動力學變化對病情判斷及預(yù)后評估極為重要。由于MCA是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，供應(yīng)大腦半球所需血流量的80%左右，其走向恒定，變異較少，可基本反映頸內(nèi)動脈幕上血流情況。故將MCA各參數(shù)值作為代表，分析各參數(shù)指標的變化特點。研究結(jié)果顯示ICP與TCD主要參數(shù)相關(guān)程度依次為PI＞RI＞Vd＞Vm＞Vs，其中PI、RI、Vd三參數(shù)與ICP具有高度相關(guān)性，提示三參數(shù)是估計ICP較敏感的指標。而PI、RI指標不受聲角度影響，因此更精確、實用［6］。PI與 RI在一定程度上具有同一性［7］，故臨床上常常用PI反映ICP的變化。本研究完全MCA型動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后MCA除部分再通外，血流速度變化不明顯或表現(xiàn)為輕度降低，而PI增高最明顯，與文獻［8］報道的重癥腦梗死時檢測結(jié)果相似，且NIHSS評分相應(yīng)顯著增高，提示顱內(nèi)壓增高與臨床癥狀加重有一致性。NIHSS評分＞20分，同時TCD顯示PI值增加＞1.3者，結(jié)合復(fù)查頭顱CT提示中線偏移＞1cm，7例患者及時行去骨瓣減壓治療。10例患者病程中NIHSS評分短時間內(nèi)無明顯增加，且脫水降顱內(nèi)壓治療后PI值下降，提示對保守治療的反應(yīng)敏感，同時發(fā)現(xiàn)同側(cè)ACA及PCA（大腦后動脈）血流速度相對穩(wěn)定，采用保守治療后患者8例存活，1例死于肺部感染，1例死于心律失常。提示病程中NIHSS評分穩(wěn)定，側(cè)支循環(huán)較好的患者對脫水劑治療敏感，預(yù)后相對較好，對該征象要予以足夠的重視。但動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)隨病情的好轉(zhuǎn)僅在病程后期出現(xiàn)RVACA增高現(xiàn)象，與文獻報道的重癥腦梗死時ACA明顯減慢及大腦中動脈區(qū)梗死時ACA代償性血流增快一致［8］。在MCA皮質(zhì)型組，動態(tài)觀察MCA血流變化不明顯，可見PI輕度增高，2周時病情趨于穩(wěn)定，后期RVACA略增高，但差異無統(tǒng)計學意義。

綜合分析上述研究結(jié)果，通過TCD動態(tài)檢測，結(jié)合影像學資料，可評價大面積腦梗死患者的閉塞血管部位，及時發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償及血管再通情況，評價顱內(nèi)壓動態(tài)變化，觀察脫水降顱壓治療效果及腦水腫控制情況，結(jié)合神經(jīng)功能缺損評分，為患者選擇合適的治療方案提供依據(jù)。

［1］Palestran D，F(xiàn)rontera JA，Mayer SA.Treatment of massive cerebral infarction［J］.Curt Neurol Neurosci Rep，2005，5：494－502.

［2］Hacke W，Schwab S，Horn M，et al.“Malignant”middle cerebralartery territory infarction：clinical course and prognostic signs［J］.Arch Neurol，1996，53（2）：309－315.

［3］高山，黃家星 .經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004：53－62；331－335；361－363.

［4］蔡俊穎，董強 .腦動脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)與卒中預(yù)后的關(guān)系［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2007，5（3）：160－163.

［5］古坤意，潘秋燕，鄒良玉 .經(jīng)顱多普勒檢測大面積腦梗死急性期血流動力學改變探討［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（10）：30－32.

［6］李國前，蔡俊穎，楊小霞，等 .經(jīng)顱多普勒超聲動態(tài)評價立普妥對腦梗死患者腦血流動力學的影響［J］.中華老年心血管病雜志，2010，12（6）：536－537.

［7］賈建平 .神經(jīng)病學［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：181.

［8］唐玲，胡長林，曾遠明，等 .重癥腦梗死腦血流動力學的動態(tài)觀察［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12（3）：179－181.