華 鍵 周其達(dá)

江蘇無錫錫山人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 無錫 214011

腦梗死是現(xiàn)代社會(huì)致死、致殘的主要疾病，復(fù)發(fā)率較高，據(jù)報(bào)道腦梗死后1～2a復(fù)發(fā)率高達(dá)14%～17%［1］。復(fù)發(fā)性腦梗死的病死率、致殘率均高于首次發(fā)病。本文對(duì)復(fù)發(fā)性腦梗死和未復(fù)發(fā)腦梗死患者的同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈硬化程度進(jìn)行比較，分析臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2009－10—2012－03我院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次腦梗死患者101例，隨訪1～2a，選取復(fù)發(fā)者50例，男32例，女18例；年齡（69.84±10.08）歲；隨機(jī)選取未復(fù)發(fā)者51例（至少隨訪1a未復(fù)發(fā)），男27例，女24例；年齡（68.20±10.69）歲。所有病例均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。排除房顫、感染、急性冠脈綜合征、惡性腫瘤、凝血功能異常等疾病。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史等。入院后次日空腹抽取靜脈血5mL，用于同型半胱氨酸、膽固醇、低密度膽固醇等檢測。

1.2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化檢測方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均在入院后1周內(nèi)行頸動(dòng)脈超聲檢查，應(yīng)用美國GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測，探頭頻率7.5～10MHz。被檢查者取仰臥位，頸后墊枕，頭后仰，充分暴露頸前部，對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行檢測。測量并記錄頸總動(dòng)脈分叉處2cm內(nèi)膜中層厚度（IMT）、管腔內(nèi)徑，粥樣硬化斑塊回聲、大小、數(shù)量、部位等。粥樣硬化以及斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）IMT≥1.2mm為斑塊形成；（2）綜合斑塊的形態(tài)學(xué)和聲學(xué)特性，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者為易損斑塊：呈低、等回聲或不規(guī)則低回聲暗區(qū)；表面薄的高反射亮區(qū)，厚度＜0.65mm；偏心指數(shù)（斑塊厚度／對(duì)側(cè)IMT）＞2。（3）強(qiáng)回聲且表面光滑者為穩(wěn)定斑塊。運(yùn)用斑塊積分法［4］，得到患者斑塊總積分。積分1.1～5.0為輕度頸動(dòng)脈粥樣硬化，5.1～10.0為中度頸動(dòng)脈粥樣硬化，＞10.0為嚴(yán)重頸動(dòng)脈粥樣硬化。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、有無易損斑塊、有無穩(wěn)定斑塊、是否存在中度以上頸動(dòng)脈粥樣硬化（斑塊總積分≥5.1）、有無高同型半胱氨酸血癥進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組在年齡、≥70歲比例、性別、吸煙史、糖尿病史、膽固醇、低密度膽固醇等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)發(fā)組同型半胱氨酸水平較未復(fù)發(fā)組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.008），同時(shí)復(fù)發(fā)組高同型半胱氨酸血癥（≥15μIU／mL）者復(fù)發(fā)組18例（36%），未復(fù)發(fā)組9例（17.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.037）。復(fù)發(fā)組頸動(dòng)脈超聲檢出穩(wěn)定斑塊31例（62%），未復(fù)發(fā)組18例（35.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.007）；復(fù)發(fā)組頸動(dòng)脈超聲檢出易損斑塊28例（56%），未復(fù)發(fā)組18例（35.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.037）；復(fù)發(fā)組中度以上頸動(dòng)脈粥樣硬化22例（44%），未復(fù)發(fā)組6例（11.8%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。見表1。

2.2 部分Logistic回歸分析結(jié)果 將腦梗死是否復(fù)發(fā)作為因變量，復(fù)發(fā)取1，未復(fù)發(fā)取0；選擇有無易損斑塊、有無穩(wěn)定斑塊、是否存在中度以上頸動(dòng)脈粥樣硬化、有無高同型半胱氨酸血癥分別賦值，作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)中度以上頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死是否復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.026）。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 部分Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腦梗死復(fù)發(fā)率較高，對(duì)引起腦梗死復(fù)發(fā)因素的研究很多。與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)的因素較多，各項(xiàng)研究結(jié)果各有不同，本研究排除房顫導(dǎo)致心源性腦梗死后發(fā)現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)與同型半胱氨酸水平、頸動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)、頸動(dòng)脈粥樣硬化程度有關(guān)，其中中度以上頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前認(rèn)為，高同型半胱氨酸血癥是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。作用機(jī)制為同型半胱氨酸可促進(jìn)血小板黏附和聚集，加速血栓形成；Hcy與對(duì)人體具有不良作用的脂蛋白先結(jié)合成脂蛋白－同型半胱氨酸復(fù)合物，這種復(fù)合物一旦被動(dòng)脈內(nèi)壁上的巨噬細(xì)胞吞噬，形成動(dòng)脈硬化早期的一種泡沫細(xì)胞。同時(shí)，Hcy還可刺激動(dòng)脈壁上的平滑肌細(xì)胞過度生長、老化、組織纖維化，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，失去彈性［6］。其他干預(yù)研究表明Hcy與腦梗死復(fù)發(fā)有獨(dú)立相關(guān)性［7］，本研究雖然發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組同型半胱氨酸水平顯著高于未復(fù)發(fā)組，表明Hcy與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)，但回歸分析Hhcy差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然如此，Hcy仍參與并促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。及時(shí)對(duì)高同型半胱氨酸進(jìn)行干預(yù)依然很有必要。目前認(rèn)為補(bǔ)充葉酸、維生素B12、維生素B6等制劑可降低血漿Hcy水平，降低腦梗死以及復(fù)發(fā)性腦梗死的發(fā)生率［8］。

頸動(dòng)脈粥樣硬化可通過以下機(jī)制導(dǎo)致腦梗死發(fā)生：局部栓子脫落隨血流阻塞末梢血管；頸動(dòng)脈狹窄使腦循環(huán)血流下降，導(dǎo)致灌注不足。特殊類型的斑塊即易損斑塊因富含脂質(zhì)或血流對(duì)管壁切力增大，斑塊發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原激活血小板，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)而形成動(dòng)脈內(nèi)血栓或發(fā)生出血、潰瘍，斑塊松散、易脫落而發(fā)生同側(cè)頸動(dòng)脈支配區(qū)血栓栓塞性腦梗死，也是腦梗死復(fù)發(fā)的重要栓塞源［4］。國外研究表明［9－10］，嚴(yán)重頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的腦梗死患者即使在藥物干預(yù)下復(fù)發(fā)率15%～20%。同時(shí)，嚴(yán)重的頸動(dòng)脈粥樣硬化更易出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，除可出現(xiàn)斑塊脫落導(dǎo)致梗死外，由于頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙也可增加腦梗死發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組檢出易損斑塊、中度以上頸動(dòng)脈粥樣硬化均顯著高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Logistic回歸分析中度以上頸動(dòng)脈粥樣硬化OR值4.194，P＝0.026，表明其與腦梗死復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，是腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。對(duì)于嚴(yán)重頸動(dòng)脈粥樣硬化以及頸動(dòng)脈狹窄者行頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)可顯著降低腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā)［11］。而對(duì)于無法進(jìn)行手術(shù)或頸動(dòng)脈狹窄＜50%患者，可口服他汀類藥物改善血管內(nèi)皮功能，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，抑制血栓形成，減少腦梗死發(fā)生。研究表明，高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、高血脂、吸煙與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性有密切關(guān)系，對(duì)這些危險(xiǎn)因素也應(yīng)積極干預(yù)，減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，更好預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)［12］。

［1］Boysen G，Brander T.Homocysteine and risk of recurrent stroke［J］.Stroke，2003，34：1 258－1 261.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì) .各類腦血管病診斷要點(diǎn)及腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－381.

［3］李秋華，華揚(yáng) .頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲檢測與臨床相關(guān)性研究進(jìn)展［J］.中國腦血管病雜志，2009，6（6）：317－321.

［4］Handa N，Matsumoto M，Maeda H，et al.Ischemic stroke events and carotid atherosclerosis.Results of the Osaka Followup Study for Ultrasonographic Assessment of Carotid Atherosclerosis［J］.Stroke，1995，26：1 781－1 786.

［5］Howard VJ，Sides EG.Changes in plasma homocysteine in the acut phase after stroke［J］.Stroke，2002，33（2）：473－478.

［6］田輝 .腦梗死患者外周血抵抗素和瘦素及同型半胱氨酸水平變化［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11（3B）：514.

［7］Saposnik G，Ray JG，Sheridan P，et al.Homocysteine－lowering therapy and stroke risk，severity，and disability：additional findings from the HOPE －trial［J］.Stroke，2009，40（4）：1 365－1 372.

［8］Wang X，Liu L，Qin X，et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention：a meta－analysis［J］.Lancet，2007，369（9 576）：1 876－82.

［9］Eliasziw M，Streifler JY，F(xiàn)ox AJ，et al.Significance of plaque ulceration in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis［J］.Stroke，1994，25（2）：304－308.

［10］Ceiler DL，De Mey JG.Chronic N（G）－nitro－L－arginine methylester treatment does not prevent flow－induced remodeling in mesenteric feed arteries and arcading arterioles［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20（9）：2 057－2 063.

［11］Eckey RO，Pichelmann MA，Meissner I，et al.Durability of carotid endarterectomy［J］.Stroke，2003，34（12）：2 941－2 944.

［12］王蘭琴，魏秀娥 .腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性及其相關(guān)因素分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（4）：17－19.