李延鴻，朱懷軍

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(Catheter associated urinary tract infections，CAUTI)是常見(jiàn)的、僅次于呼吸道感染的醫(yī)源性感染［1］。長(zhǎng)期以來(lái)，膀胱沖洗用于預(yù)防留置導(dǎo)尿患者的尿路感染。隨著臨床對(duì)膀胱沖洗研究的深入，對(duì)于留置導(dǎo)尿患者是否應(yīng)進(jìn)行膀胱沖洗尚存在爭(zhēng)議［2-3］。有研究發(fā)現(xiàn)，膀胱沖洗并不能預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生，但亦有研究得出不同的結(jié)果［4-13］。明確膀胱沖洗的作用，不僅關(guān)系到患者的住院費(fèi)用支出，更有助于治療程序的規(guī)范化、合理化。為此，筆者嘗試收集有關(guān)資料，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

依照Cochrane Collaboration提供的標(biāo)準(zhǔn)，收集國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于研究膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染作用的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCT)。

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①收集的數(shù)據(jù)均來(lái)自公開(kāi)發(fā)表的論文。②尿液菌檢陽(yáng)性數(shù)/尿路感染數(shù)均以量表的量化性質(zhì)反映，且為計(jì)數(shù)資料。③觀察對(duì)象(無(wú)論是否采用盲法研究):使用膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。干預(yù)措施為尿管拔出前進(jìn)行膀胱沖洗與未進(jìn)行膀胱沖洗的比較。結(jié)果指標(biāo)為尿路感染的發(fā)生數(shù)。排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn):加用了其他處理手段的研究試驗(yàn)。

1.2 檢索策略 檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1998-2010)，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994-2010)，目標(biāo)檢索詞:膀胱沖洗、膀胱灌注、尿路感染、感染。同時(shí)根據(jù)已得的資料追蹤查閱相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索－人工粗篩－閱讀全文的方式獲取文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法進(jìn)行評(píng)分［14］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用軟件STATA SE 10.0對(duì)所收集的臨床研究資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative risk，RR)表示，以95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)表達(dá)。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P≥0.05)時(shí)，選用固定效應(yīng)模型(Fixed effects model);當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.05)時(shí)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型(Randomized effects model)。

2 結(jié)果

2.1 納入RCT研究的基本特征 文獻(xiàn)檢索獲得39 743篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀摘要及全文后，納入10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［4-13］，合計(jì)1 223例患者。沖洗液分別為呋喃西林液、慶大霉素、碘伏、生理鹽水等。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量:總分為2分的文獻(xiàn)3篇，其余均為1分。多數(shù)文獻(xiàn)未描述具體的隨機(jī)方法和是否使用盲法。詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本情況［非沖洗組/沖洗組(液)］

2.2 發(fā)表偏倚 以患者尿液細(xì)菌陽(yáng)性數(shù)為數(shù)據(jù)做漏斗圖［4-13］，漏斗圖顯示有發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖1)。

圖1 膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染作用的漏斗圖

2.3 膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染作用的分析［4-13］10個(gè)研究比較了膀胱沖洗與未進(jìn)行膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染的作用。Meta分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:d.f.= 9，P=0.006，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。提示未進(jìn)行膀胱沖洗組與膀胱沖洗組感染數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其RR(95%CI)為0.76［0.50，1.15］。有2個(gè)研究［7，12］顯示，未進(jìn)行膀胱沖洗組感染數(shù)低于膀胱沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其RR(95%CI)分別為0.33［0.11，0.98］、0.20［0.07，0.58］。有1個(gè)研究［9］報(bào)告顯示，膀胱沖洗組感染數(shù)低于未進(jìn)行膀胱沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其RR(95%CI)為5.50［1.44，20.96］(見(jiàn)圖2)。

圖2 膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染作用的森林圖(非沖洗∶膀胱沖洗)

2.4 亞組分析1 排除無(wú)統(tǒng)一觀察天數(shù)及觀察天數(shù)不明確的文獻(xiàn)。對(duì)所有病例留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥7 d且第7天進(jìn)行了尿液檢驗(yàn)的文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析。

2.4.1 發(fā)表偏倚 以第7天患者尿液細(xì)菌陽(yáng)性數(shù)為數(shù)據(jù)做漏斗圖［4-8］，漏斗圖顯示無(wú)發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖3)。

2.4.2 5個(gè)研究［4-8］比較了膀胱沖洗與未進(jìn)行膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染(第7天)的作用 Meta分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果: d.f.=4，P=0.127，選用固定效應(yīng)模型。提示未進(jìn)行膀胱沖洗組感染數(shù)低于膀胱沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其RR(95%CI)為0.70［0.51，0.95］。有1個(gè)研究報(bào)告［7］顯示，未進(jìn)行膀胱沖洗組感染數(shù)低于膀胱沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其RR(95%CI)為0.33［0.11，0.98］(見(jiàn)圖4)。

圖3 膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染作用(第7天)的漏斗圖

圖4 膀胱沖洗對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿管引起尿路感染作用(第7天)的森林圖(非沖洗:膀胱沖洗)

2.5 亞組分析2 根據(jù)各膀胱沖洗液的去留進(jìn)行分析:(1)呋喃西林沖洗液組與未進(jìn)行膀胱沖洗組d.f.=5，P=0.048，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。其 RR (95%CI)為0.65［0.40，1.05］。(2)去除碘伏沖洗液組后，各沖洗液組與未進(jìn)行膀胱沖洗組d.f.=8，P =0.049，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。其RR(95%CI)為0.69［0.48，1.00］。(3)去除生理鹽水沖洗液組后，各沖洗液組與未進(jìn)行膀胱沖洗組 d.f.=7，P= 0.006，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，其RR(95%CI)為0.82［0.52，1.29］。各組分析均提示，未進(jìn)行膀胱沖洗組與膀胱沖洗組感染數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示未進(jìn)行膀胱沖洗組感染數(shù)有低于膀胱沖洗組的趨勢(shì)。

3 討論

姜秀娟研究顯示，尿路感染隨膀胱沖洗次數(shù)增加而增多［15］;續(xù)桂俊研究表明，膀胱沖洗組(生理鹽水+慶大霉素)菌尿發(fā)生率高于不沖洗組［16］;李麥玲等報(bào)道，不同沖洗液(生理鹽水、呋喃西林、慶大鹽水)之間細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但留置導(dǎo)尿管3、5、7 d泌尿道的感染率膀胱沖洗組大于未沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。余宏等對(duì)留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析顯示，膀胱沖洗是導(dǎo)致尿路感染的重要因素［18］。目前認(rèn)為，膀胱沖洗導(dǎo)致感染的可能因素包括［19-20］:醫(yī)護(hù)人員在操作過(guò)程中造成交叉感染，膀胱沖洗造成粘膜受損，使細(xì)胞脫落，容易被感染。

本研究結(jié)果表明，膀胱沖洗不能減少尿路感染的發(fā)生，甚至使尿路感染增多。因此，基于本研究結(jié)果以及上述觀點(diǎn)，初步認(rèn)為，留置導(dǎo)尿管的患者不必進(jìn)行膀胱沖洗。然而，由于納入研究的文獻(xiàn)評(píng)分較低，仍需更多設(shè)計(jì)規(guī)范的多中心試驗(yàn)對(duì)此加以證實(shí)。

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