馮雁，逯錦濤，王衛(wèi)民，李 兵，劉志峰，謝 杰，楊 磊，魏曉磊

急性左心功能衰竭(Acute left heart failure，ALHF)往往合并急性呼吸衰竭，是急診最常見的內(nèi)科急危重癥之一，若不能及時控制癥狀，患者將很快出現(xiàn)休克、死亡。近年來，該病的診斷及治療均取得了很大進展。依據(jù)衛(wèi)生部制定的ALHF臨床路徑管理［1］，結(jié)合我院急診科的實際情況，筆者對該病采取早期集束化搶救措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2009年9月-2011年12月在我院急診科搶救的ALHF患者進行回顧性研究。ALHF的診斷符合中華醫(yī)學會心血管病分會和中華心血管病雜志編委會組織編寫的《急性心力衰竭診斷和治療指南》［2］。排除標準:全心衰竭、休克、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、多器官功能衰竭，院前即給予機械通氣治療，治療期間放棄搶救或自動出院者。病因涉及冠心病、高血壓性心臟病、風心病、擴張性心肌病、心律失常、先天性心臟病、心肌炎。

共有174例資料完整的ALHF患者納入回顧性分析研究。隨機分為2組，A組進行強心、利尿、擴張血管、鎮(zhèn)靜等常規(guī)搶救治療［2］。B組進行早期集束化搶救治療。A組69例，男33例，女36例，年齡51～92歲，平均(67.76±18.90)歲，APACHE II評分［3］(23.50±5.56)。B組105例，男42例，女63例，年齡47～88歲，年齡(65.03± 19.41)歲，APACHE II評分(24.94±6.93)。

1.2 方法

1.2.1 分組及處理 所有患者進入搶救室后立即保持半臥位，進行面罩吸氧、生命體征監(jiān)測、建立靜脈通道，抽血待查氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal proBNP，NT-proBNP)［4-7］，抽血急查血氣、血常規(guī)、心肌損傷標志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖，并于入院2 h、24 h復查。A組患者在確定ALHF后立即進行常規(guī)搶救治療，維持血壓在100/ 60 mmHg以上，1～2 h呼吸窘迫癥狀未見好轉(zhuǎn)者予以機械通氣［8-9］;B組患者在確定ALHF后立即進行早期集束化搶救，即在20～30 min內(nèi)做到下列幾點:入搶救室后，就地搶救，不收入病房;靜脈注射重組人腦利鈉肽(Lyophiluzed recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP，新活素，西藏藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格:0.5 mg/支)凍干粉針劑，rhBNP［10-12］用法:注射沖擊量1.5 μg/kg，60 s勻速靜脈，之后0.007 5 μg/(kg·min)維持靜脈注射48 h;給予機械通氣，對神志清楚能耐受無創(chuàng)正壓通氣者進行無創(chuàng)正壓通氣，對神志不清或極度煩躁者進行氣管插管，給予有創(chuàng)正壓機械通氣，維持氧飽和度90%以上。

1.2.2 觀察項目 搶救成功標準:臨床癥狀神智轉(zhuǎn)清、自覺胸悶癥狀緩解，呼吸＜25次/min，心率＜100次/min，PaO2/FiO2≥100 mmHg。

搶救失敗標準:達不到以上標準或死亡者，24 h內(nèi)再次出現(xiàn) ALHF者。觀察治療后2 h及24 h有效率和死亡率。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件包。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入搶救室情況比較 兩組性別、年齡、NT-proBNP、APACHE II評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組搶救結(jié)果比較 A組與B組2、24 h搶救成功率和24 h死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者抗心衰治療效果(例，%)

3 討論

ALHF患者左心功能急劇減退，嚴重者可以出現(xiàn)心源性肺水腫，甚至心源性休克，致死率高。由于ALHF進展迅速，與救治成功的患者相比，部分患者在就診途中病情加重或死于就診途中［13-14］，如何改善心功能、快速緩解癥狀，以及快速糾正缺氧、阻斷惡性循環(huán)至關(guān)重要。

積極糾正缺氧是搶救ALHF的關(guān)鍵。機械通氣是糾正低氧血癥有效的方法之一，能迅速增加通氣量，改善氧合，輔助患者呼吸做功。rhBNP具有擴張動靜脈血管、利尿、利鈉、拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)和內(nèi)皮素活性、抑制交感神經(jīng)興奮性等多種作用。它通過激活血管內(nèi)皮蛋白激酶G，選擇性擴張重要器官血管和肺循環(huán)血管床，迅速降低肺毛細血管楔嵌壓、改善呼吸困難，可治療急性失代償性心力衰竭。rhBNP半衰期為21 min，起效、作用消失快，適合急診搶救用藥，與其他搶救藥物和措施無沖突。

集束化治療強調(diào)早期、充分、快速和積極的搶救策略，強調(diào)搶救治療的時相性。一經(jīng)診斷，應(yīng)立即治療，否則可能錯過了最佳治療時機。重視危重癥患者病情急、演變快的特點和相應(yīng)的強有力的搶救策略以及更加客觀的監(jiān)測指標為早期治療和療效評價提供可靠依據(jù)。早期集束化治療可以有效糾正ALHF，防止持續(xù)的ALHF狀態(tài)對機體的進一步損傷，阻斷了休克的啟動和惡性循環(huán)，改善預后。在對ALHF進行早期集束化搶救時，筆者依據(jù)臨床路徑和循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合本單位特點，注重就地立即開始的救治和呼吸支持治療，早期持續(xù)應(yīng)用rhBNP，給予充分搶救。結(jié)果顯示，早期集束化治療組在治療開始后2、24 h，搶救成功率明顯高于對照組，24 h死亡率明顯低于對照組。可見，早期集束化搶救措施在ALHF搶救中有十分重要的地位。

［1］ 衛(wèi)生部.急性左心功能衰竭臨床路徑(2009版)［EB/OL］.(2010-01-29)［2012-03-06］.http://www.ch-cp.com/show.asp?id=378.

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