姜明善 王偉明 嚴(yán)京哲 (吉林省電力醫(yī)院普通外科，吉林 長(zhǎng)春 30000)

高齡低位直腸癌吻合口瘺21例臨床分析

姜明善 王偉明1嚴(yán)京哲1(吉林省電力醫(yī)院普通外科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

高齡;直腸癌;吻合口漏

伴隨人類壽命的延長(zhǎng)，老年直腸癌病人逐漸增多。醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的更新使低位直腸癌的保肛手術(shù)得以完善和普及，但直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏仍然是外科醫(yī)生需要面臨的一個(gè)問(wèn)題。本文對(duì)高齡直腸癌低位前切除術(shù)吻合口漏的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

21例吻合口漏病人中男性14例，女性7例，年齡69～84〔平均(76±8)〕歲。術(shù)前均經(jīng)過(guò)電子結(jié)腸鏡病理活檢明確診斷。原發(fā)癌灶下緣距肛門6～9 cm。合并高血壓及心臟病4例，糖尿病3例，不全腸梗阻3例，21例病人全部行直腸全系膜切除。單吻合器或雙吻合器低位吻合，吻合口距肛門3～5 cm，平均4 cm，吻合口漏發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第5～14天，21例病人均行非手術(shù)治療愈合，治療方法包括:抗生素控制感染、限制飲食、全身營(yíng)養(yǎng)支持治療、吻合口漏局部沖洗，其中3例術(shù)前不全腸梗阻病人輔以肛管引流。21例病人吻合口漏愈合時(shí)間為11～23 d，平均17 d，愈合后排便功能無(wú)異常。

2 討論

老年大腸癌發(fā)病部位以直腸最為常見(jiàn)，其組織分型好，分化程度高，臨床分期早〔1〕，為低位保肛手術(shù)提供了有利的條件，但老年直腸癌病人特別是高齡直腸癌病人多體質(zhì)差，組織愈合能力差，高血壓，糖尿病等伴隨疾病多，手術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，吻合口漏則是常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道低位直腸癌吻合口漏發(fā)生率為10%左右〔2，3〕。對(duì)于高齡直腸癌吻合口漏發(fā)生的原因及預(yù)防，主要從以下兩個(gè)方面分析:(1)病人因素:高齡直腸癌病人體質(zhì)差，多伴隨有高血壓，心肺疾病，糖尿病及肝腎功能不全等，機(jī)體免疫力低下，抗感染能力減退。病程中由于腫瘤對(duì)機(jī)體的侵襲，可出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥，不同程度的腸梗阻可導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂，腸管擴(kuò)張，腸壁水腫，菌群失調(diào)，這些病癥均可成為吻合口漏發(fā)生的客觀因素。因此對(duì)高齡直腸癌病人術(shù)前必須進(jìn)行必要的評(píng)估，積極治療各種伴隨疾病，糾正貧血，低蛋白血癥及水和電解質(zhì)紊亂。對(duì)于伴有不全腸梗阻的病人，根據(jù)病情可導(dǎo)入肛管輔助排便，以減輕腸壁水腫和腸管擴(kuò)張。(2)操作技術(shù):直腸癌低位保肛手術(shù)大體可分為兩個(gè)步驟，①區(qū)域淋巴結(jié)清掃，癌灶游離切除。②腸管吻合，即消化道重建。游離切除直腸癌過(guò)程中，腸壁損傷和斷端血運(yùn)不良是吻合口漏形成的主要因素，高齡直腸癌病人組織愈合能力差，保留吻合口腸壁組織結(jié)構(gòu)的完整使腸壁組織保持較好的愈合能力是必然的，直腸中下段缺乏漿膜層保護(hù)，直腸壁與直腸系膜間無(wú)明顯界限，部分血管經(jīng)次區(qū)域進(jìn)入腸壁，術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中首先要認(rèn)清組織結(jié)構(gòu)，細(xì)心分離，避免損傷腸管;術(shù)中注意觀察腸管斷端血運(yùn)，近端結(jié)腸必須保留弓狀緣血管，荷包端腸壁游離長(zhǎng)度應(yīng)在2 cm以內(nèi)。目前在直腸癌低位保肛手術(shù)中吻合器的使用已經(jīng)普及，外科醫(yī)生應(yīng)掌握各種型號(hào)吻合器的性能和適應(yīng)證〔4，5〕，吻合時(shí)荷包殘端腸壁組織不要過(guò)長(zhǎng)，最好不超過(guò)0.5 cm以避免腸組織外翻進(jìn)入吻合口;同時(shí)要避免周圍組織誤夾入吻合端，吻合器的直徑要適宜，過(guò)大直徑的吻合器使用時(shí)可導(dǎo)致腸壁組織損傷。吻合口張力太大也是吻合口漏的發(fā)生因素之一，因此切除腸管的長(zhǎng)度要謹(jǐn)慎考慮，吻合口周圍做3～5針荷包縫合可有效降低吻合口的張力。

低位直腸癌吻合口漏的治療常規(guī)分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括抗生素控制感染，控制飲食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，局部引流沖洗等。關(guān)于控制飲食方面，本文認(rèn)為局部引流量不多，無(wú)全身癥狀的低位直腸癌吻合口漏的病人，完全禁食是不必要的。病人發(fā)生吻合口漏后，可先行禁食并腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察3～5 d，如局部引流量少，無(wú)局部及全身感染表現(xiàn)，可先進(jìn)流食或無(wú)渣飲食，病情平穩(wěn)可逐漸過(guò)渡到普食。本組21例最長(zhǎng)禁食時(shí)間為7 d，最短4 d，愈合過(guò)程未出現(xiàn)異常。引流管引流通暢并行持續(xù)的局部沖洗以保持漏口周圍清潔對(duì)吻合口漏的愈合非常重要，置于低前的引流管有兩種引出方式:經(jīng)會(huì)陰部肛門旁引出及經(jīng)腹壁引出，前者的優(yōu)點(diǎn)是位置低，引流徹底，術(shù)中重建盆底腹膜后骶前間隙與腹腔不再相通，一旦發(fā)生吻合口漏及經(jīng)引流管沖洗過(guò)程中不會(huì)污染腹腔，局部沖洗是以原骶前引流管內(nèi)置入小口徑內(nèi)管作為沖洗液輸入管。原引流管作為沖洗液輸出管進(jìn)行的，這種方法可以保證沖洗的持續(xù)性和徹底性，本組病例證明這種引流方式和沖洗方法對(duì)吻合口漏的治療效果良好。低位直腸癌保肛手術(shù)后吻合口位置相當(dāng)較低，多距肛門3～5 cm，因此，經(jīng)肛門置入肛管引流可能成為治療低位直腸癌吻合口漏的一種有效手段。放置肛管時(shí)應(yīng)注意:肛管的最低側(cè)孔必須高于吻合口，同時(shí)要對(duì)放置好的肛管加以固定以防脫落。本組3例低位直腸癌伴腸梗阻的病人，術(shù)前無(wú)法做充分的腸道準(zhǔn)備，發(fā)生吻合口漏后經(jīng)肛門放置肛管引流，觀察骶前引流管內(nèi)滲液明顯減少，腸內(nèi)容物基本從肛管引出，這樣會(huì)減少腸內(nèi)容物外滲對(duì)吻合口的刺激，減輕吻合口周圍組織的炎性水腫，改善局部組織的愈合能力。

在直腸癌術(shù)后吻合口漏的常規(guī)治療中，對(duì)于漏口較大，漏出液多，全身感染癥狀重的病人，早期造口可能是一種有效的治療方法，對(duì)于高齡低位直腸癌吻合口漏的病人，本文建議應(yīng)慎重選擇這種治療方法，高齡病人由于體質(zhì)差，全身伴隨疾病多，免疫力低下等特點(diǎn)，往往難以承受造口手術(shù)，愈合后造口還納手術(shù)以及手術(shù)后可能再次發(fā)生并發(fā)癥的多重打擊，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腸造口還納手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%〔6〕，主要為吻合口漏，腸梗阻，腹腔感染等。因此，對(duì)于高齡低位直腸癌病人重點(diǎn)應(yīng)放在預(yù)防吻合口漏的發(fā)生上，在全身癥狀得以糾正的前提下，術(shù)中操作正確，一般不易發(fā)生較嚴(yán)重的吻合口漏.如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)保肛手術(shù)的客觀條件已不完全具備時(shí)，應(yīng)及時(shí)改變術(shù)式，而不以保肛為最終目的。

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R735

A

1005-9202(2012)12-2626-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.091

1 吉林省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤二科

姜明善(1959-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤臨床研究。

〔2011-10-01收稿 2012-02-10修回〕

(編輯 袁左鳴)