劉西懷 趙菊

1 資料與方法

1.1 一般資料 黃某 ，男，54歲，22年前患者因左側肺結核毀損肺行左全肺切除，術后正規(guī)抗結核治療，無特殊不適。9個月前，患者左胸壁切口處出現(xiàn)一棗樣大小腫塊，無疼痛不適，腫塊逐漸增大至鴨蛋大小，遂在當?shù)蒯t(yī)院給予靜脈滴注“頭孢地嗪”抗炎治療10余天，腫塊破潰有稀膿血性液體流出，細菌培養(yǎng)示“銅綠假單胞菌”感染，換用敏感抗生素“頭孢他啶”靜脈滴注，并應用抗結核藥物五聯(lián)(異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福噴丁、左氧氟沙星)，治療兩周后傷口滲出減少，逐漸愈合，隨后一直抗結核治療7個月。3個月前左胸壁再次出現(xiàn)上述腫塊，破潰后有稀膿血性液體流出，細菌培養(yǎng)仍為“銅綠假單孢菌”，用敏感抗生素“頭孢哌酮舒巴坦”抗炎治療后稀膿血性滲出減少，但停藥后又立即增多，3個月來，胸壁感染始終難以徹底治愈，于2010年11月22日以“左全肺切除術后22年，左胸壁反復無痛腫塊形成破潰滲出9個月。”入住河南省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科，入院診斷:胸壁感染(結核性)、竇道形成既往史2003年發(fā)現(xiàn)“糖尿病”，即使用了胰島素，血糖平?？刂圃?.0 mmol/L;2006年發(fā)現(xiàn)“高血壓病”，平日口服降壓藥，血壓控制基本穩(wěn)定。入院后體檢:不發(fā)熱，氣管左偏。左側胸廓塌陷，左胸壁可見一長約25 cm的手術瘢痕，其中左前胸壁有一長約1.5 cm的口，可見淡黃色液體滲出。語音震顫左側減弱，叩診右肺呈清音，左側濁音。左肺未聞及呼吸音，右肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音及異常呼吸音。竇道內膿液細菌培養(yǎng)示“銅綠假單胞菌”感染。

1.2 治療方法 入院后靜脈滴注對氨基水楊酸鈉、左氧氟沙星;口服吡嗪酰胺、利福噴丁、異煙肼、乙胺丁醇六聯(lián)抗結核治療;靜脈滴注敏感抗生素“頭孢哌酮舒巴坦”抗炎治療;血糖、血壓控制在正常范圍內;輔以保肝治療;局部每天換藥一次。

1.3 換藥方法 嚴格按換藥原則執(zhí)行。換藥步驟:患者右側臥位，先用碘伏在竇道口周圍由外向內環(huán)行皮膚消毒后，擦凈創(chuàng)面膿液，拔出引流條，再擦凈隨引流條流出之膿液，用碘伏在竇道口周圍再次皮膚消毒后 ，用鑷子送入干紗布條把膿液蘸干，然后靠手感用刮匙在竇道洞內及底部較用力刮，刮出少量新鮮血液，然后用一支雷米封注射液浸濕透引流條后放入竇道，20 d后停用雷米封注射液，改用鏈霉素注射液一支浸濕透引流條放入竇道。起初10 d內膿液有所減少，但膿液從未消失過，竇道底部從未變淺過。繼之膿液又逐漸增多如前，換藥時拔出引流條膿液即隨之流出，這期間曾調整用過幾個療程其他敏感抗生素如哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南等，每天換藥時用刮匙在竇道內刮90多天后，局部開始疼痛，刮匙進入時疼痛難忍以至刮匙不能進入傷口，走路時亦感局部疼痛，此時停止換藥三天，于2011年2月26日取竇道內膿液行普通細菌培養(yǎng)和結核菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，細菌培養(yǎng)仍為“銅綠假單孢菌”，于3月4日調整治療方案，根據(jù)藥物敏感試驗選用敏感抗生素舒普深(頭孢哌酮舒巴坦)靜脈點滴，停止刮匙刮，換藥時用干紗布條把膿液蘸干后，停用鏈霉素注射液浸濕透的引流條，而用舒普深針劑一支稀釋后把大部分藥液抽入注射器，不用注射器針頭，把注射器乳頭伸進竇道內，然后用注射器抵住傷口周圍皮膚，把藥液加壓推入竇道，然后把瓶內剩余的舒普深(頭孢哌酮舒巴坦)藥液浸濕透引流條后放進竇道，囑患者右側臥位半小時，以利藥液充分流入竇道洞底，這樣換藥一周后膿液逐漸減少，患者自述傷口處疼痛逐漸減輕，此時換藥由一天一次改為一天兩次，四、五天后患者自述傷口內疼痛消失，膿液明顯減少至消失，傷口逐漸變淺，至4月14日出院時傷口已快長平，出院數(shù)天后傷口完全長平痊愈。4月22日結核菌培養(yǎng)+藥敏試驗報告結果出來:菌型鑒定:人型結核分枝桿菌。按藥敏試驗結果三聯(lián)口服抗結核藥。出院診斷:胸壁感染(結核性合并綠膿桿菌感染)、竇道形成。

2 討論

此類患者，在全身治療的基礎上，局部換藥從竇道里注入抗結核藥物無效時，胸外科醫(yī)生往往采用手術治療，手術治療的原則要求徹底切除病變組織，包括受侵的肋骨、淋巴結、肋軟骨、肌肉和有病變的胸膜等。有時胸壁結核病變可能通向胸膜或肺，因此術前應作好開胸準備。甚至要作胸改，造成患者終生殘廢。雖然手術損傷大，患者承受了很大痛苦，但是往往事與愿違，感染往往不能控制，感染傷口伴隨終生，嚴重影響患者的生活質量，甚至會縮短患者的生命，所以目前在胸外科是很棘手的難題，很多胸外科醫(yī)生不愿意做此手術，但又找不到好的治療辦法，對此很無奈。

此例患者出院時確診為胸壁感染(結核性合并綠膿桿菌感染)、竇道形成。在治愈此例患者的過程中，我們體會到:①此例患者是在胸壁結核性感染的基礎上合并綠膿桿菌感染，目前控制綠膿桿菌感染是主要矛盾，我們發(fā)現(xiàn):用針對綠膿桿菌感染的敏感抗生素從竇道內加壓灌洗效果十分顯著，尤其是由一天一次改為一天兩次后，效果尤其顯著，膿液一天比一天明顯減少至很快消失，竇道很快變淺至長平愈合。操作簡便，患者無痛苦，無不良反應，效果特好。②綠膿桿菌感染屬特殊細菌感染，極易產生耐藥性，敏感抗生素使用3～4 d即可產生耐藥性，所以我們在全身及局部使用敏感抗生素時警惕著耐藥性的產生，根據(jù)藥敏情況及時更換調整敏感抗生素。③此種情況不適合用刮匙刮，以防細菌入血造成更嚴重的后果。

［1］高尚志.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1438-1439.