夏 敏 夏中元 (武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 445000)

晚期癌癥病人疼痛則高達(dá)60%～90%，有的甚至是劇烈的或是難以忍受的疼痛〔1〕。為此，WHO將癌痛控制列為癌癥綜合規(guī)劃的四個(gè)重點(diǎn)之一，并提出到2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“讓所有癌癥患者不痛”的目標(biāo)。晚期癌癥病人鎮(zhèn)痛治療應(yīng)引起醫(yī)療界的高度重視，其中病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)已得到推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取116例年齡48～76歲的晚期癌癥患者作為調(diào)查對(duì)象，其中42例女性，74例男性，包括晚期肺癌30例，晚期卵巢癌24例，晚期胃癌20例，晚期乳腺癌12例，其他8例。均通過(guò)三階梯癌痛治療但不能緩解劇痛，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期，預(yù)期生存時(shí)間半年以上，治療前視覺(jué)模擬法(VAS)〔2〕評(píng)估疼痛評(píng)分≥7～8分。隨機(jī)分成兩組，每組58例。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備 在治療前需要和病人以及家屬溝通，介紹鎮(zhèn)痛方法、適應(yīng)證以及鎮(zhèn)痛期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及各種注意事項(xiàng)等。并簽訂治療知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)以及正式的書(shū)面談話記錄等。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，并留置中心靜脈導(dǎo)管，每日更換無(wú)菌貼膜。評(píng)估癌痛患者疼痛的程度及全身狀況，以選擇給藥濃度及劑量。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 鎮(zhèn)痛液的配方 舒芬太尼450μg，用生理鹽水稀釋成150 ml，采用江蘇南通愛(ài)普醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的ZZB型病人自控輸注泵經(jīng)中心靜脈輸注。

1.2.2.2 參數(shù)設(shè)置 首次劑量2 ml，持續(xù)劑量2 ml/h，單次3 ml，鎖定時(shí)間20 min，根據(jù)病人的鎮(zhèn)痛效果隨時(shí)調(diào)節(jié)參數(shù)。

1.2.3 對(duì)照組 采用肌肉注射鎮(zhèn)痛，注射哌替啶50～75 mg，必要時(shí)6 h后重復(fù)注射一次。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 根據(jù)VAS分?jǐn)?shù)把疼痛由輕到重分為0～10分，其中0分是無(wú)痛的正常狀態(tài)，1～3分為I級(jí)輕度疼痛;4～6分為Ⅱ級(jí)中度疼痛;7～10分為Ⅲ級(jí)重度疼痛。試驗(yàn)組評(píng)價(jià)時(shí)間為12 h后，對(duì)照組的評(píng)價(jià)時(shí)間是6 h后，如果疼痛減輕到6分以下視為顯效;減輕到3分以下視為有效;疼痛7分以上視為無(wú)效。

1.3.2 生活質(zhì)量 觀察接受治療的患者是否能進(jìn)行正常人的行為方式，如能和他人正常交往、參加活動(dòng)等;觀察患者的生活方式是否有所改善，如睡眠狀態(tài)良好、食欲正常、自我感覺(jué)良好等;觀察患者的疼痛感是否減輕或者消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 試驗(yàn)組顯效46例(79.3%)，有效12例(20.7%)，總有效率為100%;對(duì)照組顯效28例(48.3%)，有效26列(44.8%)，無(wú)效4例(6.9%)，總有效率為93.1%。兩組總有效率及顯效率均有明顯差異(P＜0.05)。

2.2 生活質(zhì)量 試驗(yàn)組的患者能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，生活方式也有所改善，患者疼痛感減弱，效果顯著。

2.3 不良反應(yīng) 主要的不良反應(yīng)為惡心嘔吐等腸胃反應(yīng)，兩組均出現(xiàn)2例;都沒(méi)有出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

疼痛是大部分晚期癌癥病人都會(huì)有的癥狀，因此，應(yīng)采取合適的治療方案減輕這些患者的痛苦〔3〕。醫(yī)務(wù)人員和癌癥病人普遍認(rèn)為長(zhǎng)期或大劑量使用鎮(zhèn)痛藥會(huì)讓病人對(duì)此藥物依賴成癮;只有病情發(fā)展到嚴(yán)重程度，才會(huì)使用小劑量的鎮(zhèn)痛藥。

晚期癌癥病人之所以疼痛，主要是由于浸潤(rùn)神經(jīng)、癌瘤壓迫等。通常情況下，癌癥轉(zhuǎn)移到椎骨，或腹膜、胸膜、胸壁等，均可導(dǎo)致頑固性疼痛。此時(shí)常以神經(jīng)痛樣表現(xiàn)形式。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為刀切樣、針刺樣銳痛，并呈放射性向體表神經(jīng)分布輻射。一旦癌瘤浸潤(rùn)于骶部、腹腔和腸系膜等內(nèi)臟神經(jīng)叢，就會(huì)出現(xiàn)疼痛部位不明確、不固定的疼痛，這種反復(fù)發(fā)生、并能持續(xù)發(fā)生的鈍痛被稱為纖維性疼痛;除此之外，當(dāng)癌瘤浸潤(rùn)到骨骼、管腔臟器或脈管系統(tǒng)同樣能造成疼痛。疼痛不僅來(lái)源于癌癥本身，而且也有來(lái)自治療引發(fā)的疼痛，如放射線治療、手術(shù)疤痕等。當(dāng)患者身體健康狀況極差的條件下，也會(huì)有便秘、壓瘡等繼發(fā)性疼痛。

現(xiàn)階段，針對(duì)晚期頑固性癌引發(fā)的疼痛采取的鎮(zhèn)痛措施有許多，如周?chē)窠?jīng)毀損術(shù)、鎮(zhèn)痛藥的肌注法、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、麻醉藥物滴注法以及硬膜外阻滯等。由于晚期癌瘤已經(jīng)浸潤(rùn)到患者的其他組織器官，在硬膜外注入布比卡因、芬太尼、嗎啡等藥物，其發(fā)揮作用的范圍有限，故無(wú)法發(fā)揮很好地鎮(zhèn)痛作用〔4〕。反復(fù)肌注哌替啶也不是理想的方法，畢竟其作用時(shí)間短暫，并有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，能讓病人保持睡眠狀態(tài)，且呼吸抑制發(fā)生率較高，這種持續(xù)性肌注藥物根本無(wú)法保證患者有較好的生活質(zhì)量。

作為有效治療晚期頑固性癌痛的方法，PCIA可有效維持藥物的有效濃度避免由于劑量不足或劑量過(guò)大而引發(fā)不良反應(yīng)，做到用藥個(gè)體化〔5〕。舒芬太尼屬于強(qiáng)效型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，主要作用于阿片受體，與芬太尼相比，與μ-受體的結(jié)合作用力更強(qiáng)〔6〕。在鎮(zhèn)痛效果方面，舒芬太尼比芬太尼更是強(qiáng)好幾倍，并且可同時(shí)保證充足的心肌氧供應(yīng)。不僅如此，舒芬太尼也具有較寬的安全閾范圍。在大鼠實(shí)驗(yàn)中，最低度麻醉的半數(shù)致死劑量/半數(shù)有效劑量，(LD50/ED50)的比率是25 211，比嗎啡(69.5)或芬太尼(277)高出很多。舒芬太尼雖然具有以上優(yōu)點(diǎn)，但是在不同劑量和靜脈滴注速度的情況下，可能會(huì)引起欣快感、心動(dòng)過(guò)緩、縮瞳和肌肉僵直等不良反應(yīng)。當(dāng)然，可通過(guò)使用其拮抗劑有效控制引發(fā)的副作用，拮抗劑如:喃烯丙嗎啡、烯丙左嗎或納絡(luò)酮。因而舒芬太尼與芬太尼相比，其安全性更高，常用作術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛〔7〕。

本文將舒芬太尼PCIA用于治療晚期癌癥病人的頑固性疼痛，發(fā)揮了舒芬太尼良好的鎮(zhèn)痛效能，最大可能避免了其副作用，值得推廣。

1 李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)〔M〕.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994:297-334.

2 祁 靜，盧梅英.癌癥晚期患者生存質(zhì)量調(diào)查〔J〕.現(xiàn)代康復(fù)，2000;8:1241.

3 譚冠先.疼痛診療學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:70-91.

4 Rauck R，North J，Gever LN，et al.Fentanyl buccal soluble film(FBSF)for breakthrough pain in patients with cancer:a randomized，doubleblind，placebo-controlled study〔J〕.Ann Oncol，2010;20(1):1380-14.

5 程 樂(lè)，鐘進(jìn)才.阿片類(lèi)藥物應(yīng)用于中、重度癌痛治療的研究進(jìn)展〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2009;31(5):742-5.

6 段世明.麻醉藥理學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:692-70.

7 張振泉，劉保江，梁慧蓮，等.靜脈鎮(zhèn)痛泵中芬太尼按體重公式配置的可行性〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008;24(6):495.