李冬梅，邢穎，鄭永紅，曹志紅，楊智威，隋鑫，孫偉（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003）

藥品集中掛網(wǎng)采購(gòu)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)活動(dòng)在政府搭建的專門的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行。2010年山東省藥品集中掛網(wǎng)采購(gòu)全面展開，我院積極按照省政府相關(guān)部門的要求進(jìn)行了掛網(wǎng)招標(biāo)采購(gòu)工作?，F(xiàn)將這方面的工作實(shí)踐加以總結(jié)和探討。

1 我院藥品集中招標(biāo)掛網(wǎng)采購(gòu)的工作實(shí)踐

1.1 我院掛網(wǎng)采購(gòu)藥品的工作流程

《山東省藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施辦法（試行）》[1]要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照掛網(wǎng)藥品購(gòu)銷合同確定的品種、數(shù)量、價(jià)格和供貨渠道通過(guò)省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)使用藥品，不得擅自采購(gòu)非掛網(wǎng)藥品。我院掛網(wǎng)采購(gòu)藥品的工作流程如下：（1）醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，在省集中采購(gòu)入圍藥品目錄內(nèi)遴選確定我院使用的藥品目錄。（2）醫(yī)院根據(jù)藥品配送企業(yè)的經(jīng)營(yíng)規(guī)模、配送能力、售后服務(wù)等條件確立藥品配送關(guān)系，簽訂藥品購(gòu)銷合同。（3）藥庫(kù)工作人員在山東省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上確定藥品配送企業(yè)，制作藥品詢價(jià)單，商業(yè)公司回復(fù)，確定藥品配送關(guān)系。（4）藥庫(kù)保管員制訂藥品采購(gòu)計(jì)劃。（5）藥庫(kù)主任審批藥品采購(gòu)計(jì)劃。（6）藥庫(kù)采購(gòu)員進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)。（7）商業(yè)公司網(wǎng)上確認(rèn)定單。（8）商業(yè)公司攜帶藥品網(wǎng)上定單明細(xì)、發(fā)票、隨貨同行、藥品檢驗(yàn)報(bào)告等文書與藥品一起送至藥庫(kù)，藥品保管員與采購(gòu)員共同驗(yàn)收合格后，藥品入庫(kù)。（9）藥庫(kù)采購(gòu)員根據(jù)藥品入庫(kù)情況，進(jìn)行最后的網(wǎng)上確認(rèn)，完成定單交易。

1.2 掛網(wǎng)采購(gòu)工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

1.2.1 遴選好掛網(wǎng)采購(gòu)的藥品品種。我省掛網(wǎng)藥品有2萬(wàn)多種，且同一藥品有多種品規(guī)，同時(shí)有多家制藥企業(yè)掛網(wǎng)。而衛(wèi)生部2007年發(fā)布的《處方管理辦法》中規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一通用名的藥品，口服和注射劑型各不超過(guò)2種；2011年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》中又規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò)35種。因此，按國(guó)家的相關(guān)規(guī)定遴選掛網(wǎng)品種，是醫(yī)院掛網(wǎng)采購(gòu)的工作重點(diǎn)。我院建立了嚴(yán)格的藥品遴選機(jī)制：醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、藥物與治療學(xué)委員會(huì)指定評(píng)審專家，根據(jù)相關(guān)的遴選指導(dǎo)原則確定入選品種，最后集體討論通過(guò)，確保入選藥品療效明確、品質(zhì)優(yōu)良、價(jià)格合理。

1.2.2 嚴(yán)格制定醫(yī)院掛網(wǎng)采購(gòu)工作流程，責(zé)任到人，確保制度落到實(shí)處。我院針對(duì)藥品掛網(wǎng)采購(gòu)的全過(guò)程，制定了嚴(yán)格、詳細(xì)的操作流程和操作規(guī)范，并制定了各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)。要求采購(gòu)工作的每個(gè)環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范?？剖彝瑫r(shí)成立質(zhì)量監(jiān)控小組，動(dòng)態(tài)檢查藥品掛網(wǎng)采購(gòu)工作全過(guò)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，確保各項(xiàng)制度的落實(shí)及采購(gòu)過(guò)程的規(guī)范、透明、合理，使我院藥品掛網(wǎng)采購(gòu)工作順利進(jìn)行。

1.2.3 與商業(yè)配送公司建立良好、規(guī)范的合作關(guān)系。醫(yī)院藥品掛網(wǎng)采購(gòu)工作的順利進(jìn)行，離不開商業(yè)配送公司的良好合作。因此，我院與商業(yè)配送公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人提前開會(huì)、交流，明確雙方在藥品交易過(guò)程中的職責(zé)和工作流程，確保商業(yè)配送公司能按醫(yī)院的有關(guān)要求，及時(shí)確認(rèn)藥品計(jì)劃，并按計(jì)劃要求、攜帶相關(guān)資料進(jìn)行藥品配送。對(duì)臨時(shí)不能配送的藥品能及時(shí)反饋給藥庫(kù)采購(gòu)員，以便醫(yī)院根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整采購(gòu)計(jì)劃。

2 藥品集中掛網(wǎng)采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)

2.1 簡(jiǎn)化了藥品招標(biāo)程序，降低了企業(yè)的投標(biāo)成本

我國(guó)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作未應(yīng)用電子商務(wù)之前，要組織專門的人力、物力進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的投標(biāo)、招標(biāo)等工作。藥品采購(gòu)程序煩瑣，企業(yè)抱怨投標(biāo)成本太高。山東省藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)的使用，使藥品的投標(biāo)、競(jìng)價(jià)、議價(jià)等工作直接在網(wǎng)上進(jìn)行，不需要人員再親臨現(xiàn)場(chǎng)，極大地降低了藥品招標(biāo)成本，簡(jiǎn)化了招標(biāo)采購(gòu)流程，實(shí)現(xiàn)了藥品采購(gòu)從手工操作到電子化、信息化操作的跨越式發(fā)展，企業(yè)也實(shí)現(xiàn)了更加規(guī)范、合理、公開、透明的競(jìng)價(jià)。

2.2 直接向生產(chǎn)企業(yè)詢價(jià)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)負(fù)責(zé)配送，有利于降低藥品流通成本和價(jià)格

山東省藥品集中采購(gòu)實(shí)行藥品生產(chǎn)企業(yè)直接申報(bào)的原則，實(shí)現(xiàn)了藥品向生產(chǎn)企業(yè)直接采購(gòu)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)負(fù)責(zé)配送的模式。而且藥品掛網(wǎng)采購(gòu)采取以限價(jià)為主、議價(jià)為輔的價(jià)格體系，價(jià)格是決定入圍的關(guān)鍵因素。生產(chǎn)企業(yè)出于競(jìng)爭(zhēng)的目的可能會(huì)報(bào)出較低的價(jià)格。向生產(chǎn)企業(yè)直接采購(gòu)的模式，完全打破了醫(yī)藥流通市場(chǎng)原有的流通秩序，減少了藥品流通環(huán)節(jié)，降低了藥品流通成本和價(jià)格。同時(shí)，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)負(fù)責(zé)配送，使其由參與藥品流通的中間商角色轉(zhuǎn)變?yōu)榕渌蜕探巧?，有利于藥品流通企業(yè)的整合，促使經(jīng)營(yíng)企業(yè)專心于發(fā)展現(xiàn)代物流配送市場(chǎng)和配送體系，實(shí)現(xiàn)藥品集中配送，達(dá)到經(jīng)濟(jì)、高效的目的。

2.3 電子商務(wù)平臺(tái)的使用，使醫(yī)院藥庫(kù)的采購(gòu)工作更規(guī)范、快捷

我院在未進(jìn)行藥品掛網(wǎng)采購(gòu)之前，藥品的采購(gòu)流程是：藥品保管員首先做出藥品采購(gòu)計(jì)劃單，藥庫(kù)主任審核后，藥品采購(gòu)員聯(lián)系商業(yè)公司進(jìn)行藥品采購(gòu)。這種模式下，采購(gòu)信息傳遞較慢，工作量大，影響藥品的及時(shí)采購(gòu)。藥品掛網(wǎng)采購(gòu)工作實(shí)施后，我們進(jìn)一步完善了藥庫(kù)信息管理系統(tǒng)制訂藥品計(jì)劃單的功能。系統(tǒng)可根據(jù)設(shè)定的條件自動(dòng)生成藥品計(jì)劃單，計(jì)劃單中包括藥品名稱、規(guī)格、價(jià)格、產(chǎn)地、數(shù)量、配送企業(yè)等信息。藥品保管員修正確認(rèn)后，藥庫(kù)主任簽字，藥品采購(gòu)員直接通過(guò)網(wǎng)上平臺(tái)下達(dá)藥品計(jì)劃。商業(yè)公司即時(shí)接受網(wǎng)上計(jì)劃，配藥發(fā)貨。一般上午的藥品計(jì)劃，當(dāng)日下午便可送到。這種采購(gòu)模式不僅使藥庫(kù)工作流程更規(guī)范、快捷，而且為藥庫(kù)加快藥品周轉(zhuǎn)、降低庫(kù)存、節(jié)省采購(gòu)資金創(chuàng)造了有利條件。

2.4 明確藥品配送企業(yè)，保證了醫(yī)院藥品的及時(shí)供應(yīng)

藥品掛網(wǎng)采購(gòu)之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)公司之間沒有明確的配送關(guān)系。商業(yè)公司很難估計(jì)醫(yī)院的用藥需求，也不能組織有效的貨源，因此容易造成兩者之間的供需矛盾，影響了醫(yī)院藥品的及時(shí)供應(yīng)。《山東省藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施辦法（試行）》中[1]規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與掛網(wǎng)藥品生產(chǎn)企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽訂藥品購(gòu)銷合同，明確品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、回款時(shí)間、履約方式、違約責(zé)任等內(nèi)容”。這項(xiàng)規(guī)定固定了藥品配送企業(yè)的供貨品種，保證了藥品配送企業(yè)的利益，極大程度地調(diào)動(dòng)了配送企業(yè)的供貨積極性和主觀能動(dòng)性，從而保證了醫(yī)院藥品的及時(shí)供應(yīng)。

2.5 電子商務(wù)平臺(tái)使藥品采購(gòu)信息實(shí)現(xiàn)共享，加強(qiáng)了醫(yī)院與醫(yī)藥公司之間的溝通，也利于政府部門的監(jiān)管

醫(yī)院從網(wǎng)上下達(dá)藥品采購(gòu)計(jì)劃后，可及時(shí)地從藥品采購(gòu)平臺(tái)上了解商業(yè)公司的供貨信息：所訂藥品計(jì)劃是否被確認(rèn)、已發(fā)出的藥品數(shù)量、待發(fā)出的藥品數(shù)量、不能發(fā)出的藥品品種和數(shù)量等。因此，藥庫(kù)采購(gòu)員對(duì)藥品計(jì)劃的執(zhí)行情況了如指掌，便于及時(shí)調(diào)整藥品采購(gòu)計(jì)劃。同時(shí)，政府相關(guān)部門也可掌握藥品采購(gòu)信息的第一手資料，發(fā)揮監(jiān)管職能。

3 對(duì)掛網(wǎng)采購(gòu)工作的幾點(diǎn)建議

3.1 制定更合理的藥品價(jià)格

我國(guó)現(xiàn)行的定價(jià)方法存在如下問(wèn)題：一是定價(jià)依據(jù)難以測(cè)定。現(xiàn)行藥品定價(jià)依據(jù)是社會(huì)平均成本，但當(dāng)前不同所有制類型的企業(yè)，其藥品生產(chǎn)成本構(gòu)成不同，社會(huì)平均成本難以計(jì)算，致使藥品定價(jià)缺乏科學(xué)依據(jù)，隨意性很大。二是無(wú)法掌握企業(yè)的真實(shí)成本。由于成本價(jià)格信息明顯不對(duì)稱，政府定價(jià)部門對(duì)生產(chǎn)企業(yè)虛列成本、多計(jì)費(fèi)用缺乏有效的審查和監(jiān)管手段，直接造成經(jīng)政府價(jià)格主管部門審定的價(jià)格或制定的最高限價(jià)常常高于市場(chǎng)成交價(jià)。事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)藥品的零售價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于政府最高限價(jià)。藥品掛網(wǎng)招標(biāo)的初衷是降低藥品虛高價(jià)格，但很多藥品的價(jià)格在掛網(wǎng)之前就已經(jīng)注入太多水分，因此導(dǎo)致有的掛網(wǎng)藥品價(jià)格依然偏高，為其不正當(dāng)銷售留下價(jià)格空間。而另一方面，一些普藥雖然以低價(jià)中標(biāo)，但因利潤(rùn)有限配送商不能正常供貨，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常用藥需求。因此，制定合理的藥品價(jià)格仍然是藥品集中掛網(wǎng)采購(gòu)工作需進(jìn)一步解決的問(wèn)題。2010年6月，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)發(fā)布了作為“新醫(yī)改”配套政策的《藥品價(jià)格管理辦法》（征求意見稿），其核心內(nèi)容為：政府將根據(jù)藥廠制造成本和費(fèi)用來(lái)制定藥品的成本，并在核算出廠價(jià)時(shí)，將最高利潤(rùn)控制在一定范圍內(nèi)，改革流通環(huán)節(jié)的加價(jià)政策[2]。如何貫徹和執(zhí)行好這項(xiàng)改革措施還有待于實(shí)踐。對(duì)于臨床常用的療效好、利潤(rùn)低的基本藥物，政府可以指定專門企業(yè)生產(chǎn)和供應(yīng)，如生產(chǎn)企業(yè)虧損可制定適當(dāng)?shù)臏p免稅收、財(cái)政貼息等扶持政策，物價(jià)部門也要留出其流通的價(jià)格空間[3]，從而保證該類藥品的正常供應(yīng)。

3.2 改變現(xiàn)行的藥品順價(jià)加成政策，并建立由此帶來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少的補(bǔ)償機(jī)制

2006年，國(guó)家發(fā)改委出臺(tái)了統(tǒng)一的藥品“順價(jià)加成”管理辦法：在藥品中標(biāo)價(jià)格基礎(chǔ)上，順加15%為醫(yī)院零售價(jià)。從政策制定的出發(fā)點(diǎn)看，順價(jià)加成是為了將藥品招標(biāo)的所有降價(jià)讓利給百姓，但是這種高進(jìn)高出、低進(jìn)低出的藥品銷售政策，完全打消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的積極性。如果醫(yī)院在招標(biāo)后使用低中標(biāo)價(jià)藥品，醫(yī)院利潤(rùn)必然下降，而政府又沒有配套的補(bǔ)償手段，結(jié)果可能導(dǎo)致醫(yī)院變相采取各種消極抵制行為。如果改變現(xiàn)行的藥品順價(jià)加成政策，切斷醫(yī)和藥的利益聯(lián)系，藥品就不再是醫(yī)院創(chuàng)收、獲取利潤(rùn)的工具，而是醫(yī)院在向患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的一項(xiàng)成本支出和消耗。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有競(jìng)爭(zhēng)的情況下，醫(yī)院必然會(huì)主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)格、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而真正解決藥品價(jià)格虛高等問(wèn)題。

由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)補(bǔ)償不足，單方面大幅度降低藥品收入，而不同時(shí)調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格，勢(shì)必影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和服務(wù)能力，也將影響醫(yī)院參加藥品招標(biāo)工作的積極性。因此，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)必須與其他衛(wèi)生改革尤其是完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格同步進(jìn)行。

3.3 加強(qiáng)“第三方”的監(jiān)管作用

藥品是一種特殊商品，政府監(jiān)管其交易是必須的。但藥品流通也是一種市場(chǎng)行為，應(yīng)以需求來(lái)引導(dǎo)供應(yīng)，政府的主要工作應(yīng)是監(jiān)管和制定政策，對(duì)行業(yè)加以引導(dǎo)和規(guī)范?，F(xiàn)在的藥品掛網(wǎng)采購(gòu)模式重在加強(qiáng)藥品購(gòu)銷行為的監(jiān)管，但藥品使用環(huán)節(jié)的管理仍然以醫(yī)院自我管理為主。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)不斷被推廣。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用主要支付者的第三方，應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的藥品采購(gòu)、臨床用藥等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理。建立有效的醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和藥品費(fèi)用制約機(jī)制，通過(guò)提高第三方的拒絕支付或不全支付行為能力來(lái)約束和規(guī)范醫(yī)院的藥品管理。

3.4 其他

當(dāng)前，政府相關(guān)職能部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛網(wǎng)采購(gòu)工作缺乏較完善的監(jiān)督機(jī)制，因而不能對(duì)其采購(gòu)行為進(jìn)行有效的監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品交易過(guò)程中處于強(qiáng)勢(shì)地位，很難保證其按購(gòu)銷合同規(guī)定的藥品品種、數(shù)量、回款時(shí)間等來(lái)執(zhí)行。而目前，藥品配送企業(yè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行資信管理，資信管理的重點(diǎn)即是藥品回款，如果醫(yī)院回款不及時(shí)，必然會(huì)影響到配送企業(yè)對(duì)醫(yī)院藥品計(jì)劃的執(zhí)行，最終導(dǎo)致醫(yī)院藥品供應(yīng)的短缺，降低醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[4]。

《山東省藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施辦法（試行）》[1]規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每個(gè)掛網(wǎng)品種只能選擇一家商業(yè)配送公司。一旦商業(yè)公司因?yàn)槟撤N原因不能及時(shí)供貨，醫(yī)院又不能從其他商業(yè)公司進(jìn)貨，必然會(huì)影響到醫(yī)院的藥品供應(yīng)。

藥品掛網(wǎng)采購(gòu)數(shù)據(jù)平臺(tái)保證了藥品網(wǎng)上交易的順利進(jìn)行，但其功能有待進(jìn)一步完善，如方便查詢藥品調(diào)價(jià)信息、提供藥品一級(jí)代理商信息、藥品交易金額實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)查詢、交易平臺(tái)操作更簡(jiǎn)易等。

總之，我院積極開展的藥品掛網(wǎng)采購(gòu)工作對(duì)規(guī)范藥品采購(gòu)行為、降低藥品價(jià)格等起到了積極的推動(dòng)作用。但解決醫(yī)藥領(lǐng)域里的不正之風(fēng)，降低藥品虛高價(jià)格是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，藥品掛網(wǎng)采購(gòu)僅是舉措之一，而其本身也需要不斷地加以完善。

[1]山東省藥品集中采購(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.山東省藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施辦法（試行）[EB/OL].http：//www.sdws.gov.cn/fw/Public/InfFile/200910260241264947.doc.2011-11-20.

[2]孔祥金，李貞玉，孔 宇.試論藥價(jià)虛高的形成基礎(chǔ)[J].中國(guó)藥房，2011，22（12）：1 069.

[3]崔 嵐，楊達(dá)寬.從藥品集中招標(biāo)采購(gòu)?fù)敢曖t(yī)療費(fèi)用居高不下[J].中國(guó)藥房，2006，17（11）：868.

[4]黃德財(cái)，王 藝.我院藥品集中招標(biāo)掛網(wǎng)采購(gòu)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，8：536.