劉麗菊

山西省臨縣人民醫(yī)院，山西 臨縣 033200

隨著交通、建筑事業(yè)的日益發(fā)達，意外事故也在不斷增加，急診重度腦外傷已成為急診科的常見危急重癥之一。重度腦外傷其特點是:病情危重且復雜多變，并發(fā)癥多，死亡率高。急救護理工作的質量直接影響到腦外傷患者的生死存亡，我科制定了一整套措施，并應用于臨床護理工作中，取得良好效果，現(xiàn)總結如下。

1 觀察病情

1.1 意識 意識的變化標志著病情的好轉或惡化，護士可通過對話、呼喚、痛覺刺激以及是否睜眼來判斷病人的意識障礙程度。記錄時應作動態(tài)分析，如躁動者突然安靜、昏睡，應懷疑是否病情惡化 (排除用過鎮(zhèn)靜劑)，深昏迷病人對各種刺激出現(xiàn)反應 (瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射)，提示病情好轉。

1.2 瞳孔 瞳孔是反應重型顱腦損傷病情變化的窗戶。可因動眼神經、視神經以及腦干部位的損傷引起。觀察兩側瞼裂大小是否相等，有無上瞼下垂，注意對比兩側瞳孔的形狀、大小及對光反應。傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝;雙側瞳孔散大、對光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn);雙側瞳孔大小形狀多變、對光反應消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷;有無間接對光反射可以鑒別視神經損傷與動眼神經損傷。觀察瞳孔時應注意某些藥物、劇痛、驚駭等也會影響瞳孔變化，如嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小，阿托品、麻黃堿可使瞳孔散大。眼球不能外展且有復視者，多為展神經受損;雙眼同向凝視提示額中回后份損傷;眼球震顫常見于小腦或腦干損傷。

1.3 生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響結果的準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱;若損傷累及間腦或腦干，可導致體溫調節(jié)紊亂，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱;傷后即發(fā)生高熱，多系視丘下部或腦干損傷;傷后數日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強弱以及血壓和脈壓變化。若傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內壓升高，應警惕顱內血腫或腦疝發(fā)生;枕骨大孔疝病人可突然發(fā)生呼吸停止;閉合性腦損傷呈現(xiàn)休克征象時，應檢查有無內臟出血，如遲發(fā)性脾破裂、應激性潰瘍出血等。

1.4 心電監(jiān)護 通過床邊心電持續(xù)監(jiān)護，可觀察病人心電圖的異常改變。顱腦損傷心電圖異常改變是由于腦微循環(huán)障礙而影響心血管系統(tǒng)。急性期受腦水腫、顱內壓增高的影響，腦血流受阻，直接影響下丘腦的功能，神經體液紊亂影響心臟的傳導系統(tǒng)和心肌的復極化，引起明顯的心電圖異常改變，加上受傷機體處于應激狀態(tài)，兒茶酚胺增加及電解質紊亂均可導致心電圖不同類型的異常改變。

1.5 其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。CT檢查為首選項目，可了解顱腦損傷的部位、范圍及腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中線結構移位等情況。

2 保持呼吸道通暢

2.1 體位 靜臥休息，床頭抬高15°－30°，宜取側臥位，或側俯臥位，以利口腔內分泌物排出。

2.2 及時清除呼吸道分泌物及其他血污 顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、腦脊液及嘔吐物等可引起誤吸;因此，應及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸。

2.3 開放氣道 深昏迷病人應抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸。

2.4 加強氣管插管、氣管切開病人的護理 保持室內適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。

2.5 預防感染 使用抗菌藥物防治呼吸道感染。

3 防治腦水腫

防治腦水腫是治療顱腦損傷的關鍵。可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、降低顱內壓;吸氧、限制液體入量;冬眠低溫療法降低腦代謝率等。

3.1 脫水治療 常用高滲性和利尿性脫水劑，使腦組織間的水分通過滲透作用進入血循環(huán)再由腎臟排出，從而達到縮小腦體積、降低顱內壓的目的。常用20%甘露醇250ml，15～30分鐘內滴完，每日2～4次，滴注后10～20分鐘顱內壓開始下降，維持4～6小時。呋塞米 (速尿)20～40mg，口服、靜脈或肌內注射，每日2～4次。此外還可口服碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺250mg每日3次，也可達到降低顱內壓的目的。

3.2 激素治療 腎上腺皮質激素可通過穩(wěn)定血腦屏障、預防和緩解腦水腫達到改善病人癥狀的目地。常用地塞米松5～10mg，靜脈或肌內注射。

3.3 過度換氣 可增加血液中的氧分壓、排出CO2，使腦血管收縮，減少腦血流量。PaCO2每下降0.13kPa(1mmHg)，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內壓相應降低。

3.4 冬眠低溫治療 應用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦代謝率、減少腦血流量，改善細胞膜通透性、增加腦對缺血缺氧的耐受力;防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展;同時有一定的降低顱內壓的作用。

4 留置導尿管

長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因。導尿時，應嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷黏膜，每日消毒尿道外口，定時做膀胱沖洗，定期更換尿管。

5 促進腦功能恢復

應用營養(yǎng)神經藥物，如三磷腺苷、輔酶A、細胞色素C等，以供應能量、改善細胞代謝和促進腦細胞功能恢復。

6 躁動的處理

顱內壓增高、呼吸道不通暢導致缺氧、尿潴留導致膀胱過度充盈、大便干硬導致排便反射以及冷、熱、肌餓等不舒適均可引起病人躁動。對于躁動病人應尋找并解除躁動的原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束，以免病人掙扎而使顱內壓進一步增高。適當加以保護以防外傷及意外。若躁動病人變安靜或由原來安靜變躁動，常提示病情發(fā)生變化。

7 手術治療

重度顱腦損傷經上述治療無效，顱內壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。

綜上所述，對重度腦外傷患者要進行全方位的急救與護理，全面細心觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時采取有效措施。在治療護理原發(fā)傷，保護和恢復腦功能的同時，加強營養(yǎng)支持，增加機體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，降低死亡率、致殘率。