全香玉

吉林省和龍市醫(yī)院，吉林 和龍 133500

隨著我國市場經(jīng)濟的逐步完善以社會醫(yī)療保險業(yè)的不斷發(fā)展，病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。病案的利用率日益增多，病案信息資料已成為醫(yī)療保險參保、付費、理賠等最重要的依據(jù)。在新的醫(yī)療保險制度下，廣大病人對醫(yī)院服務質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高。因此，一所綜合性司法鑒定醫(yī)院來說病案管理是醫(yī)院管理中非常重要的組成部分之一。本人從病案在醫(yī)療糾紛方面，病案在保險工作方面，病案在法律作用方面，病案在醫(yī)療，科學方面扮演著十分重要的角色。本人對病案管理中存在的問題，應用計算機輸入病案中存在的問題，提高檔案管理人員的素質(zhì)問題歸攏3個方面談一點體會。

1 病案管理中存在的問題

病案不僅是病人就醫(yī)的醫(yī)療記錄檔案，而且是臨床進行正確診斷，把握擇抉治療方案和護理的科學依據(jù)，衛(wèi)生統(tǒng)計資料的原始來源基礎。國家衛(wèi)統(tǒng)五表來源是根據(jù)病案進行ICD－10國際疾病分類，ICD－9手術編碼可以準確無誤、及時、提供病案。ICD－10編碼是如此重要。但是領導對檔案的重視程度不夠，他們認為檔案工作是抄抄寫寫，保管的事務性工作，不是單位的重要管理工作，不能給單位創(chuàng)造經(jīng)濟效益，只要“守好攤”，不丟失，不泄密，能應付外調(diào)、查檔就行了。因此，每份病案都不得丟失和銷毀。按規(guī)定借閱病案期限不超過一周，但有的醫(yī)生借、用完就放在抽屜里，他人想借時借不到。死亡病案7天回收率應在100%，但做好此工作難度很大，主要表現(xiàn)于臨床醫(yī)生責任心不強，思想認識不夠，不了解及時歸檔的意義。同時院領導不按時歸還，病案管理人員反復督促才能歸檔等。

2 輸入病案中存在的問題

隋著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，現(xiàn)代化計算機越來越多地應用于醫(yī)院信息管理。病案室以“二甲”醫(yī)院的標準，對病案ICD－10進行檢索，運用計算機查找病案，及時提供病案資料。運用計算機采用的是最小輸入，實現(xiàn)的是最大輸出。提高了病案的利用率。首先，病案與統(tǒng)計合一，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。保證疾病分類，手術分類，臨床醫(yī)療指標等統(tǒng)計的及時性、準確性、完整性。其次，應用計算機把所需要的某種病，以及該病患者數(shù)，年齡，地區(qū)，民族等材料檢索只需幾分鐘就可以顯示或打印完善的科研資料。再次，慢性病患者住院次數(shù)多，按要求每一名患者只需一個病歷號，過去每次查詢采用手抄方式導致了姓名卡的繁瑣已代替了計算機的查詢，只輸入姓名，年齡可及時地查到所需資料帶來了很多方面的優(yōu)點。但是另一方面存在的問題也不少。比如說輸入病案中主要問題是首頁內(nèi)容不完整，填患者姓名不按身份證名字，有時候輸入漢族小名，多音字，查找檔案時浪費太多的時間;未填聯(lián)系人和聯(lián)系電話，地址;病人欠費偷跑不結賬追收欠款時帶來很多麻煩，醫(yī)院經(jīng)濟損失無法挽回。主要診斷與次要診斷顛倒，ICD－10疾病分類時閱讀病程記錄;損傷和中毒原因記錄不詳細，還要閱讀次入院記錄或者病程記錄;手術名稱不規(guī)范ICD－9手術分類時還查手術記錄，出院診斷寫上肝破裂修補術但是手術、操作名稱寫得是剖腹探查術，反饋病案不是一次二次，醫(yī)生對病案的認識不夠。其實在病案管理工作中，如果我們承認醫(yī)院的病案是“寶”，病案室是一個寶庫的話，那么疾病分類ICD－10就是一把打開寶庫的鑰匙。1989年至2000年為止用ICD－9國際疾病分類，從2001年開始用ICD－10進行分類。我院跟著世界衛(wèi)生組織的步伐，每季度一次每份病案的主要診斷按ICD－10分類，必須準確地國家衛(wèi)生信息網(wǎng)上報，確保國家疾病統(tǒng)計方面提供有利的數(shù)據(jù)。

2.1 措施

病案是如此重要，院領導和病案管理人員以身作則，加強醫(yī)務人員借閱形成良好的習慣，臨床醫(yī)師認真、詳細、填寫病案首頁內(nèi)容，不許空白，不允許隨便亂填，保證書寫質(zhì)量。損傷、中毒的外部因素必須詳細填、不許籠統(tǒng)地填寫車禍。只有提高書寫質(zhì)量，才能有完整的病歷，更好地服務于社會和患者。

2.2 醫(yī)院病案管理人員提高自身素質(zhì)，病案管理人員要樹立“工作就是服務”觀念。以“增強服務意識”和“主動服務”作為工作出發(fā)點和宗旨。

2.3 檔案管理水平如何以及檔案服務質(zhì)量高低，與檔案管理人員直接相關。因此，檔案管理人員的整體素質(zhì)的提高，是做好檔案管理工作和保證檔案服務質(zhì)量的決定因素。檔案人員綜合素質(zhì)的高低直接影響著檔案業(yè)務工作的效率、水平和質(zhì)量，因而對檔案工作整體效能的發(fā)揮有著不可替代的作用。

總之，病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件。完整的病案可以為臨醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進行分析總結經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進診療技術發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學科學的進步。醫(yī)院病案管理目的在于病案的利用。病案管理所做和一切工作都是為了提供服務和資料利用，病案只有在有效地使用才能產(chǎn)生效益。病案供應工作反映著病案管理的整體水平，檢索病案要動作快，抽取出病案要準確，對病案需求者要認真負責、態(tài)度好。病案的真實 ，準確 ，完整得到社會的認可，同時達到病人、醫(yī)療保險、法律、交通事故、醫(yī)療鑒定、社會保險等部門的滿意度，這就是病案管理人員具有高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)、良好的業(yè)務素質(zhì)、“堅持一切為了患者、一切方便病人、一切服務與病人、一切服務于社會”的宗旨，使病案信息得到了更充分地利用。同時病案使醫(yī)院建設更有效地服務于社會，產(chǎn)生了良好的社會效益。隨著人民的法律意識不斷地增強，強化服務意識發(fā)揮病案的利用－利用－再利用充分地體現(xiàn)病案的價值為社會服務。