門衛(wèi)玲 李文娟

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，寧夏 中衛(wèi) 755000

顱腦損傷是外科中最常見且最嚴(yán)重的一種損傷。常見的病因以交通事故為主，其次為高空墜落，均為頭部直接或間接暴力而發(fā)病，來(lái)勢(shì)兇猛，死亡率高、易變多變的臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

顱腦損傷病人43例，男28例，女15例，年齡18-78歲，平均48歲。損傷類型：原發(fā)性腦干損傷6例，彌漫性軸索損傷5例，腦挫裂傷并多發(fā)性顱內(nèi)出血20例，硬膜下血腫9例，硬膜外血腫3例。43例患者中死亡15例，治愈28例，治愈率65%。

2 病情觀察

2.1 意識(shí) 意識(shí)能反映大腦皮層的功能狀態(tài)，可分為清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、和深昏迷?？梢酝ㄟ^病人對(duì)語(yǔ)言的回答，眼睛的活動(dòng)和定位動(dòng)作來(lái)判斷病人的意識(shí)狀態(tài)。

2.2 瞳孔 瞳孔變化是顱腦損傷和腦出血病人觀察的重要指標(biāo)。［2］正常瞳孔直徑為2.5～5mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。(1)一側(cè)瞳孔散大，可能是原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷，亦可能是顱內(nèi)占位性病變或小腦幕切跡疝壓迫動(dòng)眼神經(jīng)所致。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。簶蚰X出血或嗎啡、鴉片中毒，亦可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血，使用冬眠藥物時(shí)，病人瞳孔縮小。(3)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失腦疝晚期或腦干缺氧的表現(xiàn)。

2.3 生命體征

2.3.1 體溫 高熱則提示全身或腦部出血或感染病灶侵入下丘腦累計(jì)體溫調(diào)節(jié)中樞亦可引起中樞性高熱，應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次。

2.3.2 脈搏 急性而嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高時(shí)，脈搏緩慢而洪大、呼吸深慢、血壓高，每小時(shí)監(jiān)測(cè)，每次監(jiān)測(cè)1分鐘。

2.3.3 呼吸 不同程度的腦組織損傷，可引起各型呼吸異常。(1)過度換氣后呼吸暫停，見于雙額葉受累。［3］(2)潮式呼吸：呼吸頻率逐漸增強(qiáng)后又逐漸減弱，呈周期性交替出現(xiàn)，見于腦部廣泛受損所致呼吸中樞失去大腦控制者。(3)中樞神經(jīng)元性過度呼吸。(4)規(guī)律失調(diào)性呼吸：呼吸紊亂更加嚴(yán)重，頻率和幅度不時(shí)變化，間以不規(guī)則呼吸中斷，最后發(fā)展為呼吸停止，見于延髓受累。

2.3.4 血壓 血壓升高為腦部占位性病變，高血壓腦出血及顱腦損傷的病人、血容量不足、休克等病人血壓大多都降低。

2.4 頭顱及皮膚 所有重型顱腦損傷的病人，應(yīng)剃頭，評(píng)估受傷情況及頭皮有無(wú)裂傷，血腫及皮膚有無(wú)改變，看全身皮膚、肢體活動(dòng)有無(wú)畸形及異常，臥床病人有無(wú)褥瘡，并復(fù)查CT，做好開顱手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

2.5 血氧飽和度 患者呼吸道通暢，血氧飽和度通常維持在90%以上，痰液多，嘔吐物多的病人及時(shí)吸出口腔及鼻腔分泌物。

2.6 尿量及大便 顱腦損傷后，24小時(shí)尿量在4000ml以上，相對(duì)密度在1.005以下，常見于第三腦室前部腫瘤。如果術(shù)中損傷了丘腦下部的視上核、視旁核細(xì)胞，都會(huì)引起腎水分重吸收減少，尿液不能濃縮，尿量異常增多。顱腦損傷及腦出血恢復(fù)期病人，如果便秘，用力大便就會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓再次升高，引起出血的危險(xiǎn)。

3 護(hù)理

3.1 保持呼吸道通暢，供氧 呼吸道通暢既可減輕腦的繼發(fā)性損傷，又可避免呼吸道感染。正確有效的吸痰對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。及時(shí)吸出痰液，防止舌后墜，必要時(shí)行氣管切開，在吸痰前翻身拍背，并選擇合適的吸痰管，動(dòng)作輕柔，上下提插，左右旋轉(zhuǎn)。每次吸痰前后加大氧的流量，每次吸痰不超過15秒，同時(shí)觀察病人面色及呼吸及全身狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。顱腦損傷病人常伴有缺氧和二氧化碳潴留，缺氧會(huì)加重腦組織損害，嚴(yán)重者危及生命，所以必須保證有效的供氧。保持室內(nèi)適宜的溫度，一般為25℃左右，濕度60% ～70%，避免氣道干燥;呼吸道濕化是保證氣道通暢的重要環(huán)節(jié)。

3.2 降溫護(hù)理 高熱可加速體內(nèi)新陳代謝，導(dǎo)致腦缺血缺氧，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，應(yīng)根據(jù)原因，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、置冰袋、溫水擦浴，必要時(shí)應(yīng)用亞低溫治療，以減少腦組織的耗氧量，增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性。

3.3 預(yù)防感染 顱腦損傷病人，多數(shù)處于昏迷和淺昏迷狀態(tài)，容易并發(fā)肺部感染，加重病情變化，所以每1～2小時(shí)翻身拍背一次，預(yù)防墜積性肺炎。如病人較長(zhǎng)時(shí)間的平臥還會(huì)引起誤吸，頭部抬高最佳的角度20°～30°，及時(shí)清除口鼻腔分泌物、血液、嘔吐物等，做好口腔護(hù)理。

3.4 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給及消化道護(hù)理 昏迷病人1～2日內(nèi)禁食，避免腹脹及嘔吐，待病情穩(wěn)定后腸鳴音恢復(fù)行置胃管、流質(zhì)飲食，以保證病人的營(yíng)養(yǎng)，并維持體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡。每次注入前后檢查胃管是否在胃內(nèi)，同時(shí)經(jīng)常觀察大便的顏色，腦出血影響下丘腦植物神經(jīng)中樞，引起應(yīng)激性潰瘍，遵醫(yī)囑從胃管內(nèi)注入洛賽克和麥滋林預(yù)防。

3.5 藥物治療的護(hù)理 脫水藥物的護(hù)理，如20%的甘露醇250ml，15～30分鐘內(nèi)滴完，用藥期間，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，密切觀察輸液是否通暢，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，定期監(jiān)測(cè)腎功能;鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理;激素藥物的護(hù)理等。

3.6 保持大小便通暢 顱腦損傷后多引起大小便失禁，需留置導(dǎo)尿管，應(yīng)間斷夾閉尿管，通常每4小時(shí)開放一次。為防尿路感染，用0.9%生理鹽水250ml～500ml膀胱沖洗每天二次，尿道口每日擦洗二次;防治便秘。

3.7 皮膚護(hù)理 每日溫水擦浴，促進(jìn)局部血液循環(huán)。并按摩骨骼隆突處，保持床鋪清潔、干凈、并墊糜子墊或用氣墊床，翻身時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作，防止褥瘡的發(fā)生。同時(shí)做好肢體功能的鍛煉，減少傷殘率的發(fā)生。

3.8 心理護(hù)理 加強(qiáng)疏導(dǎo)消除恐懼;建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。做好全面的健康宣教，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，安心治療，消除各種心理負(fù)擔(dān)。

4 體會(huì)

顱腦損傷的病人病情較重、病情變化快，并發(fā)癥多，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，敏銳的觀察力和熟練的操作技術(shù)，仔細(xì)觀察病情變化，為醫(yī)生提供診斷依據(jù)，對(duì)患者今后的治療及康復(fù)具有舉足輕重的作用。

［1］外科學(xué)：第四版，人民衛(wèi)生出版社.

［2］醫(yī)學(xué)臨床“三基訓(xùn)練、護(hù)士分冊(cè)、第四版P354-P355.

［3］基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).