羅 云 綜述 婁世鋒 王導(dǎo)新 審校 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬二院，重慶400010)

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)是漿細(xì)胞的惡性腫瘤，好發(fā)于老年人，占血液腫瘤的第二位。隨著多發(fā)性骨髓瘤治療新藥包括沙利度胺、硼替佐米、雷利度胺等的出現(xiàn)及自體干細(xì)胞移植和清髓、減量異體干細(xì)胞移植的臨床應(yīng)用，多發(fā)性骨髓瘤治療緩解率較前大為提高，生存時(shí)間明顯延長;但復(fù)發(fā)、難治仍是臨床面臨的巨大難題，故迄今為止仍被認(rèn)為是不可治愈的疾?。?］。尋找新的治療手段或聯(lián)合治療方案仍然具有緊迫性，免疫治療毒副反應(yīng)輕，適應(yīng)人群廣，本文就部分單克隆抗體治療多發(fā)性骨髓瘤的臨床前期及臨床試驗(yàn)研究進(jìn)展綜述如下。

1 針對骨髓瘤細(xì)胞表面標(biāo)志的單克隆抗體

多參數(shù)流式細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展使正確認(rèn)識及純化漿細(xì)胞成為可能，通常認(rèn)為漿細(xì)胞的免疫表型為:CD138+、CD38+、CD19+、CD56-。CD138(Syndecan-1)特異地表達(dá)于漿細(xì)胞，該分子屬于粘附分子跨膜硫酸乙酰肝素蛋白聚糖家族成員，參與細(xì)胞增殖、細(xì)胞粘附等多種功能，并與瘤細(xì)胞的歸巢及轉(zhuǎn)移等過程有關(guān)［2］。目前認(rèn)為幾乎所有的 MM患者均表達(dá)CD138，且不會在骨髓造血前體細(xì)胞和淋巴細(xì)胞上表達(dá)，因此被認(rèn)為是骨髓瘤細(xì)胞最特異的表面標(biāo)志。由于CD138在骨髓瘤細(xì)胞上的特異性表達(dá)，是抗骨髓瘤靶向治療的理想的作用位點(diǎn)。

近來Ikeda等［3］應(yīng)用CD138的單克隆抗體連接美登素木生物堿產(chǎn)生了三種新的免疫毒素單抗nBT062-SMCC-DM1、nBT062-SPDB-DM4 和 nBT062-SPP-DM1，研究發(fā)現(xiàn)其可以在體外及小鼠模型中靶向性抑制骨髓瘤細(xì)胞生長，使瘤細(xì)胞周期阻滯于G2-M 期，也可以激活 caspase3、caspase8、caspase9誘導(dǎo)瘤細(xì)胞凋亡，阻止瘤細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞的粘附，這些瘤細(xì)胞包括對地塞米松、阿霉素及馬法侖耐藥的瘤細(xì)胞株，但對于健康志愿者的單個核細(xì)胞卻沒有細(xì)胞毒作用。在2009年美國血液年會(ASH)上公布了BT062單藥治療復(fù)發(fā)、難治骨髓瘤患者的1期臨床試驗(yàn)結(jié)果，共25例患者接受10～200 mg/m2不等的BT062單藥治療，每3周重復(fù)1次，截止發(fā)表時(shí)共接受1～7次治療不等，在17例可評價(jià)的病例中7例保持病情穩(wěn)定，有2例患者部分緩解，總治療有效率53%，不良反應(yīng)包括胃腸道出血，干眼癥及粘膜炎等，未見Ⅳ級毒性反應(yīng)［4］。

有研究揭示漿細(xì)胞表面除了上述免疫標(biāo)志外還存在一種糖蛋白CS1，也即是CD2亞群1(CD319)，屬于免疫球蛋白基因超家族中的一員，它可以促進(jìn)瘤細(xì)胞生長，與骨髓基質(zhì)細(xì)胞粘附［5］。Tai等［6］檢測骨髓瘤患者經(jīng)過免疫磁珠分選的CD138陽性細(xì)胞及多種骨髓瘤細(xì)胞株，發(fā)現(xiàn)高表達(dá)CS1基因，同時(shí)在199例新診斷的骨髓瘤血清中發(fā)現(xiàn)90%都能識別到可溶性的CS1，循環(huán)的CS1還和骨髓瘤的分期有密切關(guān)系，Ⅱ/Ⅲ期的患者明顯比Ⅰ期具有更高的CS1值，他們證實(shí)采用人源化的抗CS1單抗HuLuc63可以阻止瘤細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞的粘附，通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用(ADCC)誘導(dǎo)敏感和耐藥的瘤細(xì)胞溶解，在幾乎同一時(shí)間美國的另一研究小組也得出相似的結(jié)論［7］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn) Hu-Luc63(Elotuzumab)聯(lián)合硼替佐咪治療骨髓瘤小鼠組比單獨(dú)用硼替佐咪或Elotuzumab的治療組平均瘤體積分別縮小了82%和85%［8］。在2009年ASH上報(bào)告Elotuzumab聯(lián)合硼替佐咪和Elotuzumab聯(lián)合雷利度胺、小劑量地塞米松應(yīng)用在至少接受過三種治療方式后復(fù)發(fā)、難治患者的1/2期臨床試驗(yàn)結(jié)果，Elotuzumab聯(lián)合硼替佐咪取得42%部分緩解率［9，10］;而與雷利度胺聯(lián)合小劑量地塞米松歷史對照相比，Elotuzumab聯(lián)合雷利度胺、小劑量地塞米松更是獲得了92%的部分緩解率，結(jié)果令人鼓舞，目前進(jìn)一步臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

2 針對骨髓瘤細(xì)胞發(fā)病機(jī)制的單克隆抗體

MM是發(fā)生在B細(xì)胞分化終末階段即漿細(xì)胞階段的腫瘤，骨髓基質(zhì)和其他細(xì)胞過度分泌的細(xì)胞因子、生長因子可促進(jìn)瘤細(xì)胞粘附、移動、增殖及耐藥形成，其中研究較多的有白細(xì)胞介素6(IL-6)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1(SDF-1)等，又以IL-6的過度產(chǎn)生與 MM的關(guān)系最為密切。已證實(shí)部分MM細(xì)胞可自分泌IL-6且表達(dá)IL-6的MM細(xì)胞惡性程度更高，增殖更快，并產(chǎn)生耐藥性。IL-6主要與IL-6R結(jié)合，通過IL-6R的糖蛋白130(gp130)產(chǎn)生下游信號，具體兩條信號途徑調(diào)節(jié)瘤細(xì)胞的功能狀態(tài)，即依賴Ras的MAPK通路和不依賴 Ras的 STATs通路［11］。

早期的試驗(yàn)研究顯示針對IL-6及IL-6R的單克隆抗體對骨髓瘤細(xì)胞有抑制作用，但應(yīng)用于臨床卻未發(fā)現(xiàn)臨床效應(yīng)，其單克隆抗體主要來源于小鼠［12］。近來有體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人源化IL-6的單克隆抗體CNTO328可以抑制IL-6依賴或不依賴的骨髓瘤細(xì)胞株的生長，對地塞米松誘導(dǎo)的骨髓瘤細(xì)胞凋亡有明顯的增強(qiáng)作用，CNTO328聯(lián)合地塞米松對于來自患者的CD138+細(xì)胞有協(xié)同細(xì)胞毒作用，甚至包括復(fù)發(fā)、耐藥患者的瘤細(xì)胞［13］。最近 Fulciniti等［14］研究了一種新的人源化IL-6的單克隆抗體1339在體外對IL-6依賴的骨髓瘤細(xì)胞株的作用，發(fā)現(xiàn)其可以抑制瘤細(xì)胞增殖，作用機(jī)理可能是阻斷 Ras/MAP/ERK信號傳導(dǎo);同時(shí)還發(fā)現(xiàn)IL-6的單克隆抗體1339可增加硼替佐咪及地塞米松對骨髓瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，顯示了良好的臨床應(yīng)用前景。來自于法國的一項(xiàng)臨床研究:27例骨髓瘤患者接受自體干細(xì)胞移植聯(lián)合鼠源性IL-6的單克隆抗體B-E8治療，結(jié)果顯示患者血清中IL-6及C-反應(yīng)蛋白(CRP)明顯降低，同時(shí)該方案不影響造血恢復(fù)，并減少移植相關(guān)的粘膜炎及發(fā)熱機(jī)率，可以避免大劑量化療后殘存瘤細(xì)胞的修復(fù)，提示IL-6及IL-6R的單克隆抗體配合其他治療方式的可行性［15］。

胰島素樣生長因子1(IGF-1)也是一種與骨髓瘤病理生理相關(guān)的一種細(xì)胞因子，具有促進(jìn)瘤細(xì)胞生長作用，患者血清中升高的IGF-1水平和胰島素樣生長因子1受體(IGF-1R)高表達(dá)是不良預(yù)后指標(biāo)［16］。針對胰島素樣生長因子1受體的單抗目前研究有多種包括 A12、AVE-1642和 CP-751、871等［17］。Wu 等［18］應(yīng)用 Imclone公司的 A12 在體外通過與瘤細(xì)胞的IGF-1R特異性結(jié)合，發(fā)現(xiàn)能抑制胰島素樣生長因子1信號傳導(dǎo)通路，包括抑制IGF-1R酪氨酸磷酸化和Akt及ERK1、ERK2下游分子的磷酸化，也可降低骨髓瘤小鼠的瘤負(fù)荷及減少腫瘤血管新生。AVE-1642也能抑制多種骨髓瘤細(xì)胞株及移植到小鼠體內(nèi)的骨髓瘤細(xì)胞生長。Lacy等［19］在47例復(fù)發(fā)、難治多發(fā)性骨髓瘤用CP-751、871進(jìn)行了1期臨床試驗(yàn)，藥物劑量0.025～20 mg/Kg，結(jié)果顯示CP-751、871血藥濃度呈劑量時(shí)間依賴方式，治療后患者粒細(xì)胞IGF-1R及血清中IGF-1明顯下降，6例患者僅用CP-751、871單藥治療病情保持穩(wěn)定6月以上，在27例聯(lián)合了地塞米松的患者中有9例有治療反應(yīng)，2例部分緩解，所有患者中只有1例患者血糖升高需用降糖藥，其他副作用不明顯。

Dickkopf-1(DKK1)是由MM分泌的一種可溶性Wnt信號抑制因子，它可通過抑制成骨細(xì)胞的分化導(dǎo)致溶骨性骨病，研究實(shí)驗(yàn)顯示DKK1在MM溶骨性骨病中起著關(guān)鍵的作用，阻遏DKK1的活性可減少溶骨性骨病的吸收，增加骨的形成，有助于控制MM 的生長［20］。Fulciniti等［21］通過研究 DKK1 單抗(BHQ880)對骨髓瘤細(xì)胞作用發(fā)現(xiàn):雖然BHQ880對原代骨髓瘤細(xì)胞及骨髓瘤細(xì)胞株沒有直接抑制作用，但在骨髓基質(zhì)存在下則可以明顯抑制瘤細(xì)胞生長，該作用通過抑制IL-6的分泌和NF-κB的激活，同時(shí)上調(diào)β-連環(huán)蛋白表達(dá)實(shí)現(xiàn)。BHQ880應(yīng)用在SCID-hu骨髓瘤小鼠模型中也可明顯減少瘤細(xì)胞數(shù)量。

3 問題與展望

目前免疫治療骨髓瘤方興未艾，部分單克隆抗體已在臨床前期及Ⅰ、Ⅱ臨床試驗(yàn)中顯示出明確的抗瘤效應(yīng)，但進(jìn)一步尋找瘤細(xì)胞特異的靶標(biāo)非常重要。CD38可以在部分正常上皮細(xì)胞表達(dá)，CD38也可在其他造血細(xì)胞表面(如正常髓細(xì)胞表面)表達(dá)，IL-6信號傳導(dǎo)涉及體內(nèi)多種生理及病理機(jī)制，IGF-1及DKK1等亦涉及血糖和骨代謝等問題。單克隆抗體阻斷上述指標(biāo)表達(dá)對體內(nèi)其他器官的影響尚需進(jìn)一步研究，同時(shí)單克隆抗體應(yīng)用后體內(nèi)產(chǎn)生的二抗使原單抗失效也是面臨的問題，或許與其他治療方式聯(lián)合是臨床選擇的重要手段，比如新藥硼替佐咪、雷利度胺或干細(xì)胞移植等，隨著研究的深入，必將產(chǎn)生更令人振奮的結(jié)果。

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