張國峰

（山西省汾陽醫(yī)院，032200）

絞窄性腹股溝疝腸壞死急癥行一期腸切除吻合并行疝修補術，目前仍有爭議。筆者回顧總結(jié)2006年1月～2011年5月就診的絞窄性腹股溝疝39例，均給予急診一期行壞死腸段切除吻合術、同時行疝傳統(tǒng)修補術及無張力補片修補術，無明顯并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

一般資料

本組39例，男29例，女10例；年齡14～86歲，其中60歲以上23例；絞窄性疝斜疝28例，股疝11例；合并糖尿病3例，合并高血壓病4例；發(fā)病時間最短為8h，最長為3天。

治療方法

患者入院后盡快行有關檢查明確診斷，疝內(nèi)容物超聲檢查有助于明確疝內(nèi)容為腸管及其血流情況，擬診斷為絞窄性疝后均行急診手術。術前即給予留置胃管及尿管，局部備皮，肌注術前針。絞窄疝多同時伴有血容量的減少，因此積極補液改善循環(huán)，術前半小時常規(guī)靜脈注射廣譜類抗生素頭孢唑啉鈉來預防感染。39例選用聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉。手術選為恥骨結(jié)節(jié)與腹股溝韌帶中點上2cm連線作為切口，打開疝囊時39例均有暗紅色血性滲液流出。疝內(nèi)容物為褐色，腸系膜血管搏動消失。其中6例為小腸部分腸壁絞窄壞死。30例疝內(nèi)容物均為絞窄壞死的小腸，合并腸穿孔2例，逆行性嵌頓1例。手術方式全部選擇為打開疝囊吸盡滲出液，探查嵌頓疝內(nèi)容物、明確其血供情況，松解受壓腸管的位置及疝環(huán)內(nèi)口或外口，經(jīng)疝囊頸口充分拉出小腸行壞死腸段腸切除腸吻合術，切除壞死腸段長短不等（12～65cm），吻合后關閉系膜裂孔將小腸還納腹腔。高位結(jié)扎疝囊，首先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后吸盡，之后用液體敷料局部切口保留3～5min，充分消毒皮下各層組織。斜疝中6例使用傳統(tǒng)Bassini法，11例股疝均用Mevay法行一期疝修補，其余22例給予行補片修補術，切口均未放置引流。術后處理給予胃腸減壓、積極補液及營養(yǎng)支持治療，繼續(xù)使用頭孢唑啉鈉3天，同時治療伴發(fā)病，定期更換切口敷料。

治療結(jié)果

全部患者術后5～8天胃腸功能恢復，拔除胃管，切口均甲級愈合。住院8～12天痊愈出院。所有病例隨訪時間最短6個月，最長6年，無1例復發(fā)。

討論

絞窄性腹股溝疝是外科常見的急癥，要求盡快做出正確診斷和及時的治療。以解除嵌頓和絞窄，清除壞死疝內(nèi)容物，盡快恢復腸道功能，預防相關并發(fā)癥，保證生命安全為原則。因此，術前應積極了解患者全身情況，常規(guī)行心肺肝腎功能、血常規(guī)凝血系列、血生化系列檢查。盡快糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，糖尿病患者糾正高血糖和酸中毒，高血壓患者盡快控制血壓。急癥行嵌頓疝探查手術。術中術后注意生命體征監(jiān)測及各項指標如血生化和肝腎功能等的監(jiān)測，重點防止并發(fā)癥的發(fā)生。手術方式，目前成人腹股溝斜疝多以無張力修補為主，疝囊較小的可以用傳統(tǒng)修補方式，小兒斜疝均使用疝囊高位結(jié)扎手術。股疝多以Mevay法修補，偶有股疝較大者給予傘狀補片修補。絞窄性腹股溝疝凡施行腸切除吻合術的病人多因手術區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜做疝修補術［1］。因此，及時診斷和正確處理對降低病死率，減少并發(fā)癥十分重要，其中治療的重要環(huán)節(jié)是手術。手術主要是避免中毒性休克，即積極清除絞窄壞死的疝內(nèi)容物，從而避免毒素吸收。治療絞窄性疝的傳統(tǒng)觀點是分期手術，理由是壞死組織易引起手術區(qū)域的感染，導致修補失敗。但二期手術有如下缺點：①手術后存在再次疝嵌頓的風險。②病人需再次住院，加重病人經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)療資源，同時加重患者思想負擔，對手術的恐懼及二次手術的顧慮。③再次手術時局部解剖變化及瘢痕導致結(jié)構(gòu)復雜，操作困難，復發(fā)率高。隨著外科手術技術的進步，抗生素的發(fā)展和對厭氧菌處理認識的深入，同時注重局部切口保護及防污染的處理，如液體敷料的應用，使外科手術感染率已明顯下降，這就為絞窄疝行一期疝修補創(chuàng)造了有利條件。印慨等［2］報道疝環(huán)充填式無張力疝修補術在絞窄性腹股溝疝中應用作一期修補，臨床效果滿意。選擇做絞窄性斜疝一期修補術也有一定的危險性和并發(fā)癥。筆者認為，絞窄性腹股溝疝行腸壞死切除吻合術對于一般情況尚可的患者可一期行傳統(tǒng)修補或補片修補術，但術中、術后須注意幾個問題：①行疝修補術時注意各層結(jié)構(gòu)清晰，防止人為加重局部腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)的破壞。②在切開疝囊探查前及行腸切除吻合時，均應采用干紗布確實保護好周圍組織，同時備好吸引器，以免腸內(nèi)容物溢出造成污染。③在行疝修補術時，無論無張力及傳統(tǒng)修補手術，術區(qū)均應鹽水充分沖洗及液體敷料給予沖洗，預防切口感染，同時應嚴密止血，防止繼發(fā)感染及手術后出現(xiàn)陰囊血腫。④術前及術后應常規(guī)給予抗生素預防感染。⑤合并有基礎疾患的，如糖尿病等的患者，術后盡快治療基礎疾患。⑥術后局部沙袋加壓24h，同時給予托起陰囊。

綜上所述，筆者認為，對于一般情況尚可的患者可選擇做一期疝修補術，因為這樣一次手術既減少了病人的痛苦，又減輕了經(jīng)濟負擔，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］裘法祖，孟承偉．外科學．第4版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：399．

［2］印慨，鄭成竹，畢建威，等．疝環(huán)充填式無張力疝修補術在腹股溝嵌頓疝中的應用（附17例報告）．中國實用外科雜志，2001，21（2）：87．