孫美英 鄭 雷 李曉萍

1.山東省煙臺市海陽中醫(yī)藥職專，265100 2.山東省海陽市行村鎮(zhèn)衛(wèi)生院 3.山東省海陽市人民醫(yī)院

典型病例

例1.學生，女，21歲。間歇性發(fā)作胸悶，左下脅肋疼痛2個月，加重10天。無咳嗽、午后低熱、盜汗、消瘦。到多家醫(yī)院就診，診為肋間神經(jīng)炎，用消炎止痛藥病情無明顯加重。近10天來，活動后癥狀加重，服用上述藥物無好轉(zhuǎn)，就診。查體見病人面色蒼白，消瘦，左側(cè)胸部有叩擊痛，左側(cè)呼吸音低、粗。未聞及干濕性啰音。余（－）。心電圖無異常。胸部透視示：左側(cè)胸膜炎，胸膜粘連。血清抗結(jié)核抗體陽性。C反應(yīng)蛋白（＋），血沉45mm/h。診為結(jié)核性胸膜炎，抗結(jié)核治療后臨床治愈。

例2.學生，女，18歲。間歇性發(fā)熱、咽痛3個月，加重3天伴干咳，無盜汗及消瘦。多次在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及市級醫(yī)院就診，診為上感，急性扁桃體炎，輸液治療緩解。近3天來病情加重，到市級醫(yī)院就診，診為急性化膿性扁桃體炎，建議行扁桃體摘除術(shù)，患者拒絕手術(shù)，來我院就診。查體：T 38.7℃，貧血貌，消瘦，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中等，大小約5cm×6cm，活動差。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面呈蜂窩狀，有大量灰白色膿性分泌物；左胸部有叩擊痛，左肺呼吸音粗、低，未聞及干濕性啰音。胸透示：左側(cè)胸膜炎，左肺結(jié)核。血清抗結(jié)核抗體（＋），血沉90mm/h，C反應(yīng)蛋白（＋）。血常規(guī)示：WBC 14.2×109/L，N 68%，L 31%。頸部彩超示：淋巴結(jié)腫大，活動差。病人診為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，左肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎。經(jīng)抗結(jié)核治療后臨床治愈。

例3.女，26歲，在單位體檢中，胸透見雙肺結(jié)核樣改變。追問病史，病人近1個月間斷性咳嗽，干咳，食欲差，無發(fā)熱、胸痛、盜汗及午后低熱。在衛(wèi)生所用消炎藥、止咳藥治療，病情改善不明顯，病人未在意。經(jīng)查血清抗結(jié)核抗體（＋），C反應(yīng)蛋白（＋），血沉48mm/h，診為肺結(jié)核，抗結(jié)核治療后臨床治愈。

討論

1.疾病概述：本病是嚴重危害人類健康的傳染病，是我國重點控制的傳染病之一。結(jié)核分枝桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑等方式把結(jié)核桿菌以微滴形式在空氣中傳播，飛沫傳播是結(jié)核病的重要傳播途徑。早期及時診斷是預(yù)防控制結(jié)核病傳播的主要措施。

2.誤診原因：①認識不足，診斷思路窄。這3例病人臨床表現(xiàn)單一，往往只考慮常見病。②詢問病史、查體過于簡單、片面，盡管有呼吸道癥狀，但結(jié)核中毒癥狀不典型，而忽略病人病程長、反復(fù)發(fā)作的特點，被局部癥狀體征掩蓋而導致誤診。

3.總結(jié)：臨床大夫應(yīng)充分認識本病。日常工作中，病史、查體、輔助檢查相結(jié)合，才能有效診斷本病。