劉興旺 劉芳琴

1．河南省駐馬店市第二中醫(yī)院，4630002．河南省駐馬店市精神病醫(yī)院

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，由柴胡12g，黃芩9g，人參5g，甘草6g，半夏9g，生姜9g，大棗4枚組成。原方主治傷寒、中風(fēng)邪入半表半里而出現(xiàn)的少陽證和婦人傷寒，熱入血室，以及瘧疾、黃疸與內(nèi)傷雜病而見少陽證者。本人從事內(nèi)科臨床20余年，應(yīng)用本方加減治療多種疾病，取得較好療效，現(xiàn)將個(gè)人一些心得體會(huì)總結(jié)如下，供同道參考。

小柴胡湯為和解少陽證之主方，少陽病，邪在半表半里之間，未有定處，往來無常，故其見證多少不一，癥狀變化復(fù)雜，病情輕重有別，病程有長有短，病機(jī)虛實(shí)表里錯(cuò)雜，臨床辨證總以寒熱往來、苔白或黃、脈弦為要點(diǎn)。從西醫(yī)學(xué)角度看，涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)病變和傳染病等。

病毒性腦炎

病毒性腦炎多發(fā)于春秋季節(jié)，小兒多見，以高熱惡寒，頭痛嘔吐，嗜睡納少，口干口渴，咽痛咳嗽，舌紅苔黃，脈浮數(shù)為臨床表現(xiàn)。辨證要點(diǎn)為疫毒邪熱內(nèi)盛，蒙塞心神，閉阻腦竅。治療以清熱解毒、涼血開竅、和胃止嘔為法。本人常用小柴胡湯和白虎湯、五味消毒飲加減。處方如下：柴胡12g，黃芩12g，半夏6g，生石膏20g，知母12g，金銀花30g，連翹12g，生地黃12g，蒲公英15g，菊花15g，茯苓15g，白茅根30g，生姜5g，大棗3枚（以10歲兒童為例）。大便干結(jié)者加大黃3g；嘔吐甚者加代赭石6g；嗜睡重者，或者伴有抽搐驚厥者加安宮牛黃丸1丸；咳嗽劇烈者加魚腥草10g，浙貝母10g。本人觀察50例病人，全部治愈。

應(yīng)用注意事項(xiàng)和體會(huì)：小柴胡湯中半夏宜量小。急性期高熱者去人參，恢復(fù)期可以應(yīng)用西洋參，效果較好。金銀花應(yīng)當(dāng)大劑量使用，本藥清涼解毒，涼血退熱，不傷胃。小兒服藥困難，要少量頻服，嘔吐甚者可以保留灌腸。根據(jù)季節(jié)可以加入西瓜皮或梨與中藥同煎，既改變中藥湯劑口感又有滋陰潤肺、解熱止渴作用?；謴?fù)期常用小柴胡湯和沙參麥冬湯、竹葉石膏湯加減治療。

膽結(jié)石和膽囊炎

隨著人們生活水平的提高，膽結(jié)石和膽囊炎的發(fā)病率近幾年逐漸增高，部分病人癌變率有增多趨勢。本病以右脅痛，嘔吐納呆，腹脹低熱，后背痛，心下痞滿為臨床表現(xiàn)。辨證要點(diǎn)為肝膽濕熱，膽胃不和，氣機(jī)失調(diào)。治療以清利肝膽、化濕和胃、調(diào)暢氣機(jī)為法。本人常用小柴胡湯和大柴胡湯、小承氣湯加減。處方如下：柴胡15g，黃芩15g，半夏15g，甘草10g，金錢草30g，茵陳30g，郁金20g，赤芍20g，枳殼15g，茯苓20g，元胡15g，生大黃5g。合并膽結(jié)石者加雞內(nèi)金50g，海金沙15g；嘔吐劇烈者加砂仁10g，代赭石15g；發(fā)熱者加金銀花20g，石膏20g；腹脹劇烈者加木香12g，炒萊菔子30g；脅肋部竄痛者加金鈴子散；大便干結(jié)者加芒硝5g沖服。

應(yīng)用注意事項(xiàng)和體會(huì)：小柴胡湯應(yīng)去人參；茵陳配郁金是治療本病的關(guān)鍵之處，二者合用，同入肝膽之經(jīng)，清肝利膽，活血化瘀，行氣止痛；膽結(jié)石者，金錢草、海金砂、雞內(nèi)金應(yīng)用量較大；膽結(jié)石應(yīng)結(jié)合B超檢查，以泥沙型為宜，單個(gè)膽結(jié)石直徑超過0．6cm者不建議藥物排石，以防止結(jié)石嵌頓膽管，出現(xiàn)急腹癥。

急性泌尿系感染和結(jié)石

急性泌尿系感染和結(jié)石以發(fā)熱惡寒，小便赤痛，腰和小腹疼痛，尿痛尿急，舌紅，苔白或黃，脈弦滑為臨床表現(xiàn)。本病辨證要點(diǎn)為濕熱蘊(yùn)積下焦，膀胱氣化不利。治療以清熱利濕通淋、行氣疏導(dǎo)排石為法。本人常用小柴胡湯和八正散、石韋散、沉香散加減，處方如下：柴胡15g，黃芩15g，半夏10g，甘草10g，金錢草30g，滑石15g，梔子15g，木通15g，車前子30g，白茅根50g，萹蓄15g，沉香6g，川牛膝15g。合并泌尿系結(jié)石者加石韋20g，海金沙15g，雞內(nèi)金50g；高熱寒戰(zhàn)者加金銀花30g；小腹疼痛劇烈者加白芍30g，烏藥15g；小便不利、澀痛者加冬葵子15g，烏藥15g；尿血者加地榆15g，三七10g。

應(yīng)用注意事項(xiàng)和體會(huì)：小柴胡湯中半夏用量宜小，人參應(yīng)去掉。金錢草和白茅根是治療本病關(guān)鍵，量宜大，30g以上，清熱通淋利尿強(qiáng)，不礙胃。排泌尿系結(jié)石應(yīng)結(jié)合B超檢查，以泥沙型為宜。單個(gè)膽結(jié)石直徑超過0．8cm者應(yīng)先碎石后再口服湯藥治療。輸尿管結(jié)石急性疼痛發(fā)作者應(yīng)用石韋50g，冬葵子30g，川牛膝15g，急煎250ml服，有擴(kuò)張輸尿管、止痛排石、消除腎積水作用。

急性黃疸型肝炎

急性黃疸型肝炎包括病毒性甲型肝炎、乙型肝炎活動(dòng)期、部分藥物性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎、免疫性肝炎等。以身目小便俱黃、脅部隱痛不舒、腹脹納呆、乏力、舌苔白或黃、脈弦為臨床表現(xiàn)。辨證要點(diǎn)為肝膽濕熱，肝郁乘脾，膽胃不和。治療以清利濕熱、疏肝健脾、和胃扶正為治法。本人常用小柴胡湯和茵陳五苓散、四君子湯、逍遙散加減，處方如下：柴胡10g，黃芩12g，半夏20g，生白術(shù)15g，焦白術(shù)15g，黨參15g，茵陳30g，茯苓15g，車前子30g，澤瀉15g，郁金15g，炒川楝子10g，甘草10g，生姜10g，大棗5枚。嘔吐甚者加砂仁10g，白豆蔻15g，山藥15g；腹脹痞悶劇烈者加木香12g，炒萊菔子30g，炒麥芽30g；大便干結(jié)者加大黃5g，大便稀薄者加黑山楂15g，芡實(shí)15g。

應(yīng)用注意事項(xiàng)和體會(huì)：小柴胡湯可以原方不變。本病虛實(shí)夾雜，實(shí)者以濕熱為主，虛者以脾虛氣虛為主，茵陳配半夏，一熱一涼，清熱燥濕退黃，功效益彰。生白術(shù)和焦白術(shù)同用，攻補(bǔ)兼施，健脾利濕更強(qiáng)。結(jié)合西醫(yī)學(xué)檢查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶增高甚者應(yīng)每20天檢查1次肝功能，如果出現(xiàn)膽酶分離、重度腹水等重癥肝病表現(xiàn)，應(yīng)立即住院，中西醫(yī)結(jié)合治療。

總之，小柴胡湯的臨床應(yīng)用非常廣泛，只要謹(jǐn)守病機(jī)，把握辨證要點(diǎn)，百變不離其中。正如《傷寒論》第101條云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！北救诉€應(yīng)用小柴胡湯和銀翹散、桑菊飲加減治療急性上呼吸道感染；小柴胡湯和麻杏石甘湯、二陳湯、射干麻黃湯加減治療小兒肺炎；小柴胡湯和逍遙散、瓜蔞貝母散加減治療乳腺增生癥；小柴胡湯和五味消毒飲加減治療急性乳腺炎；小柴胡湯和柴葛解肌湯、桂枝湯加減治療功能性發(fā)熱；小柴胡湯和香砂六君子湯、參苓白術(shù)散加減治療慢性胃炎、胃潰瘍等，均取得了滿意療效。以上這些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，但愿能夠起到拋磚引玉的作用，和同道共同探究小柴胡湯更加廣泛的應(yīng)用范圍。