裴慶玉 馬 勇 丁 艷

1.江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210012;2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210012;3.江蘇省南京明基醫(yī)院，江蘇 南京 210012

馬勇教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐與骨傷科方劑研究中，注重溫陽大法的使用。在治療頸椎病、肩周炎，腰椎間盤突出，骨性關(guān)節(jié)炎等常見骨傷科疾病時(shí)，善于運(yùn)用溫陽大法，往往手到病除，藥到病瘥，效果顯著。筆者有幸跟隨馬勇教授學(xué)習(xí)6年，耳聞目睹，感觸頗深。在此僅舉驗(yàn)案數(shù)例，以饗讀者。

病例一:

李某，女，35歲，公司文員。

首診:2006年9月6日。

主訴頸部酸痛伴雙手麻木一年余。查體:頸后肌肉僵硬，頸4、5棘突上壓痛，壓頸試驗(yàn)陽性，神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性。DR片示:頸椎生理弧度變直，排列在位。詳細(xì)追問病史，有夏日空調(diào)勁吹感受寒涼史，馬勇教授接診后，診斷為:頸椎病 (神經(jīng)根型)，辨證風(fēng)寒阻絡(luò)。

處方:明天麻10g，廣木香6g，茯苓10g，薏苡仁15g，淡附片10g，澤瀉10g，炙甘草10g，桂枝10g，威靈仙20g，白術(shù) 10g，葛根 20g。7劑，水煎服，日兩次口服，每次200ml。

2006年9 月13 日，二診，患者訴頸部酸痛明顯減輕，雙手麻木較前也有好轉(zhuǎn)，仍覺雙上肢乏力，指端發(fā)涼。

馬師接診后，原方消息。桂枝改為15g，另加細(xì)辛4g，黃芪15g。7劑

2006年9 月20 日，三診，患者訴頸部酸痛已除，雙上肢麻木明顯減輕，指端溫暖，渾身有力。馬師于首方去茯苓、澤瀉、威靈仙，繼服5劑。后患者來電告知已經(jīng)痊愈，非常感謝。隨訪兩年沒有復(fù)發(fā)。

病例二:

姬某，男，52歲，汽車修理工。

首診:2007年4月12日。

主訴:右肩部疼痛活動(dòng)受限2個(gè)月。查體:右肩部外展后伸上舉活動(dòng)受限，外展70度開始疼痛，無法后伸，上舉90度，肩周壓痛。DR片，顯示右肩部在位，未見明顯骨折脫位影像。馬勇教授診斷為:漏肩風(fēng) (肩周炎)。馬教授詳細(xì)詢問病史，得知患者沒有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。門診即刻于理筋手法治療5分鐘，予局部按壓肩井等穴位，牽抖，被動(dòng)外展，患者當(dāng)時(shí)即感活動(dòng)受限明顯好轉(zhuǎn)，仍覺疼痛。馬教授予處方:

明天麻10g，廣木香6g，茯苓10g，淡附片10g，黃芪30g，桂枝10g，細(xì)辛4g，白術(shù)10g，薏苡仁15g，羌活10g，炙甘草10g。7劑口服，每日1劑。

2007年4 月19 日，患者二診。訴右肩部疼痛較前減輕，右肩亦能后伸外展，上舉時(shí)仍覺疼痛。查:舌淡苔白，指端欠溫。馬教授予原方消息，細(xì)辛改為6g，淡附片改為12g，桂枝改為15g。7劑。

三診，患者訴右肩活動(dòng)自如，疼痛明顯減輕，提重物后偶感酸脹。

馬師首方去薏仁、茯苓，加威靈仙10g，木瓜10g，5劑繼服收功。

隨訪一年沒有復(fù)發(fā)。

病例三:

譚某，男，65歲，高級(jí)工程師。

首診:2005年10月9日。

主訴:腰腿痛2年余，加重伴左下肢脹麻1周。查體:腰椎生理弧度變淺，腰4/5棘突上級(jí)椎旁壓痛，叩擊痛，向左下肢放射至小腿外后側(cè)，左側(cè)踇背伸肌力減退，左下肢直腿抬高45度 (+)，屈髖屈膝試驗(yàn) (+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)。腰部CT示:腰4－5椎間盤突出。椎體邊緣骨質(zhì)增生，各椎體不同程度退變。診斷為:腰椎間盤突出癥。

健康宣教:回去臥硬板床，腰部墊軟枕，絕對(duì)臥床，每日床上不負(fù)重交替行直腿抬高200次。

處方:生黃芪30g，淡附片10g，桂枝10g，細(xì)辛4g，白術(shù)10g，茯苓12g，澤瀉15g，薏苡仁15g，牛蒡子10，炙僵蠶10g，狗脊10g，杜仲10g，炙甘草10g。7劑。

二診，患者訴腰痛明顯減輕，左下肢仍感脹痛。馬教授去杜仲，狗脊，加威靈仙20g，牛膝10g，附片改為12g，桂枝15g。7劑。

三診，患者自覺左下肢脹痛渙然消失，輕便自如。仍覺腰部隱痛。馬教授原方又開7劑。四診，患者諸癥悉除。原方去牛蒡子、僵蠶、澤瀉，5劑善后。

隨訪3年沒有復(fù)發(fā)。

病例四:

劉某，女，71歲，國(guó)企退休工人。

首診:2008年12月10日。

主訴雙膝疼痛腫脹3年，加重半月。查體:患者雙膝腫脹，局部膚溫稍高，浮髕試驗(yàn) (+)，關(guān)節(jié)間隙壓痛。研磨試驗(yàn) (－)，麥?zhǔn)显囼?yàn) (－)。雙膝立位DR片顯示:關(guān)節(jié)間隙變窄，髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。馬教授診斷為:雙膝骨性關(guān)節(jié)炎伴滑膜積液。遂在局麻下為患者實(shí)行了積液抽取，并提取積液送檢。局部加壓包扎。

中藥湯劑口服:

處方:生黃芪30g，淡附片10，桂枝10g，細(xì)辛4g，白術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉15g，薏苡仁15g，威靈仙20g，仙靈脾15g，炙甘草10g，牛膝10g。

二診，患者訴雙膝疼痛明顯緩解，上下樓梯時(shí)仍覺疼痛。去除加壓敷料，查體，雙膝腫脹已明顯消退，膚溫正常，浮髕試驗(yàn) (－);積液生化報(bào)告顯示為:無菌性炎癥滲出。馬教授原方消息，去除澤瀉、茯苓，加熟地15g，補(bǔ)骨脂10g，肉蓯蓉10g，繼服14劑。

三診，患者自覺疼痛不顯，馬師于末方去細(xì)辛，威靈仙制作膏滋矚其繼服一月收功。

后隨訪一年沒有復(fù)發(fā)。

體會(huì)

馬勇教授認(rèn)為，諸多骨痹筋傷患者，多因肝腎勞損，感受風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，其中尤以感受寒邪濕邪為病，纏綿難愈。內(nèi)經(jīng)云:正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛。馬教授認(rèn)為，這里的正氣主要指:陽氣。陽氣乃人身之根本。明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為:陽常不足，陰常無余。清朝著名醫(yī)家鄭欽安認(rèn)為:要扶陽。馬勇教授勤苦鉆研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《景岳全書》及《傷寒論恒》，又汲取近代扶陽派理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)溫陽大法在治療骨傷科疾病領(lǐng)域具有重要意義。在選方用藥上，他經(jīng)常選用葛根湯，四逆湯、木瓜白芍湯、補(bǔ)陽還五湯、黃芪桂枝五物湯等經(jīng)方化裁，依據(jù)臨床辨證，采用溫陽益氣、溫陽利水、溫陽化瘀、溫陽通絡(luò)等大法，在用藥上，他喜用淡附片、桂枝、細(xì)辛、仙靈脾、吳茱萸等溫陽之品;筆者曾就馬勇教授1024張?zhí)幏阶鲞^統(tǒng)計(jì)，其中有986張?zhí)幏接玫降狡?，占?96.28%，有945張?zhí)幏接玫焦鹬?，占?2.28%;馬勇教授認(rèn)為，方藥的劑量和配伍是方藥起效關(guān)鍵，一味藥的劑量改變就可能改變整個(gè)處方的格局。在實(shí)際運(yùn)用中，馬師發(fā)現(xiàn)在療效不十分顯著的情況下，酌情增加附子、細(xì)辛、桂枝等藥物的劑量可以明顯提高療效。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐、反復(fù)驗(yàn)證修改后，馬勇教授逐漸創(chuàng)制了溫陽宣痹湯一方，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療骨傷科疾病，屢起沉疴。溫陽大法治療骨傷科疾病為中醫(yī)治療骨傷科疾病開辟了一條新的路徑，其臨床顯效的機(jī)理目前并不十分清楚，在此拋磚引玉，期望同道一同探討，通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探究其機(jī)理。