殷響

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)又稱急性重癥型肝管炎(ACST)，是在膽管梗阻的基礎上發(fā)生的急性化膿性炎癥。是腹部外科常見的危重癥之一，若未及時處理，病情可急驟發(fā)展而危及患者生命［1］。積極糾正休克，可以提高患者對手術的耐受性，采取膽總管切開引流術。術中取出結石、蛔蟲等解除梗阻。選取2009年1月至2011年12月收治的急性重癥型肝管炎患者60例采取手術治療臨床效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男34例，女26例;年齡25～85歲，其中60歲以上30例。

1.2 臨床特點 右上腹部疼痛，常很劇烈，并伴局部壓痛，常有突然性高熱，多為持續(xù)性，伴有劇烈寒戰(zhàn)，然而隨著全身毒血癥的加重，寒戰(zhàn)反而減輕。意識障礙、淡漠、昏睡以至昏迷，肝臟腫大或可觸及腫大的膽囊，右上腹部壓痛或叩擊痛，Murphy’s征陽性。黃疸是其常見臨床表現(xiàn)之一，脈快而弱，煩躁不安，血壓低，四肢微汗冷涼，若病情未得到有效控制則發(fā)展引起休克。

1.3 治療 伴有休克的AOSC者應積極抗休克、抗感染治療，補充血容量和調(diào)整酸堿平衡，待患者一般情況有所好轉就應立即手術。早期手術，是指AOSC一旦診斷成立，應急取1～6 h內(nèi)進行膽總管切開取石減壓引流術。行膽總管切開取石+“T”管減壓、引流。

1.4 好轉及治愈標準 好轉標準經(jīng)治療后，癥狀體征好轉，或有待再次手術。手術后，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。

2 結果

術前糾正休克，應先給予適當?shù)谋Ｊ刂委?，病情穩(wěn)定后手術。手術治療60例中治愈57例，死亡3例。

3 討論

急性梗阻性化膿性膽管炎，是腹部外科常見的危重癥之一，若未及時處理，病情可急驟發(fā)展而危及患者生命。引起膽道感染的細菌可通過門靜脈、膽道寄生蟲、造影用各種導管以及膽腸吻合口進入膽管，在膽道梗阻或狹窄的條件下細菌可大量繁殖，細菌及其毒素可從肝內(nèi)小膽管進入肝竇，導致菌血癥，毒血癥甚至敗血癥發(fā)生。

禁食、解痙鎮(zhèn)痛，糾正全身急性生理紊亂，應立即進行監(jiān)護治療，盡快糾正全身生理紊亂，控制膿毒性反應，并積極支持各器官系統(tǒng)功能衰竭。應在監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓、尿量、血氣、心肺功能的條件下，充分糾正脫水和代謝性酸中毒，必要時給予血管活性藥物和大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，并適時進行胃腸外營養(yǎng)支持。在選擇抗生素時，應考慮到膽汁中細菌及其對藥物的敏感性、藥物抗菌譜及肝腎毒性反應、藥物在膽汁中的排泄及有效濃度等。在未能確定膽道感染的致病菌或未行藥物敏感試驗的情況下，可針對膽道感染的常見致病菌經(jīng)驗性地選擇第二代或第三代頭孢類抗生素，與甲硝唑聯(lián)合應用。

患者在行非手術治療或觀察期間，出現(xiàn)下列情況之一，應考慮及時行手術治療。使用大量廣譜抗生素后，仍持續(xù)性腹痛，體溫在39℃以上，黃疸加重者。上腹肌緊張、壓痛明顯，且呈進行性加重者。肝臟壓痛或有明顯肝區(qū)叩擊痛者。血壓開始下降，脈壓差變小者。出現(xiàn)表情淡漠、反應遲鈍等精神癥狀者。老年患者代償力較差，容易發(fā)生MOF，應盡早手術。解除膽道梗阻、引流膽道是手術原則。手術盡量簡單有效，以達到充分減壓和引流目的。AOSC一般為肝外膽管梗阻為多，行膽總管引流即能有效。通過手術清除膽管內(nèi)蛔蟲或結石，放置適當?shù)腡管引流，為日后纖維膽道鏡的檢查和處理提供通道。由于患者的病情一般不考慮加行膽腸內(nèi)引流術，對于肝門部膽管狹窄造成的膽道梗阻，手術時必須將肝外膽管的切口向上延長達狹窄以上的膽管方可引流成功［2］。對于肝膽管的梗阻，則必須引流梗阻部位以上的肝膽管，有時需切開肝臟，方可直接到達需要引流的膽管，盡管手術較為復雜，或進行過多次手術，手術有一定難度，但手術仍必須達到引流梗阻部位的肝膽管為目的。在一些晚期患者，若合并肝膿腫也需同時進行處置。肝內(nèi)復雜病變難以在急癥手術時處理好，可留待以后行二期手術解決。引流常用的方法是膽總管切開探查、T形管引流。對于復雜的膽道病變、難以在急診情況下解決者，在梗阻膽管近端放置引流管即可，遺留病變可待二期手術處理。經(jīng)皮肝穿刺插管引流(PTCD)，內(nèi)窺引流術(EID)應用十二指腸鏡尋找十二指腸乳頭。經(jīng)檢查孔插入引流管，引流管的兩端帶有方向相反的倒鉤，可防止引流管上下移位，做內(nèi)引流時應做乳頭切開，至能容納引流管置入;然后，向膽管內(nèi)插入金屬絲的導管(Teflen導管)使其穿過梗阻部位，隨后再用一推管將內(nèi)引流管沿導管推入，使導管頭端位于梗阻部上端，末端游離在十二指腸腔內(nèi)1～2 cm，在電視下可見膽汁溢出，方可將導管和內(nèi)鏡撤出。

［1］李兆申，許國銘.ERCP基本技術與臨床應用.濟南:山東科學技術出版社，2001:5.

［2］黃志強.當代膽道外科學.上海:上?？茖W技術出版社，1998:219-220.