張志學(xué) 任國英

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院，吉林 長春 130500）

胸部創(chuàng)傷是外科急診中常見病例。由于車禍、擠壓、刺傷、墜落，塌方等導(dǎo)致胸部創(chuàng)傷，胸部外傷往往是復(fù)合性創(chuàng)傷，同時可傷及到肋骨、胸膜、肺、縱隔、膈以及心臟和大血管[1-4]?；仡櫺苑治鼋陙砦以航釉\的187例臨床典型病例。通過這187例病例CT表現(xiàn)，對胸部創(chuàng)傷的各種不同CT表現(xiàn)進(jìn)行討論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組187例中，男165例，女22例，年齡8～79歲，其中20～45歲145例（占77.5%）。本組中閉合性損傷169例，開放性損傷18例。肋骨骨折181例，其中右側(cè)86例，左側(cè)75例，雙側(cè)20例。胸壁軟組織挫傷72例。

1.2 檢查方法

采用平掃，一般選用層厚8mm或10mm行連續(xù)掃描。掃描時患者取仰臥位，在平靜呼吸狀態(tài)下吸氣末憋氣進(jìn)行。

2 結(jié) 果

CT表現(xiàn)為氣胸69例，血胸50例，血氣胸35例，雙側(cè)血氣胸9例，合并癥76例，其中合并休克者35例。

3 治 療

163例氣胸、血胸、血氣胸患者中，行閉式引流96例，1次或再次胸穿32例，未行胸穿或閉式引流者28例。急診開胸探查10例，其中胸廓內(nèi)動脈斷裂結(jié)扎1例，肺破裂修補(bǔ)術(shù)2例，肋間血管破裂結(jié)扎及膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)3例，心臟損傷手術(shù)4例，合并其他部位損傷手術(shù)33例，其中脾破裂切除12例，肝修補(bǔ)術(shù)4例，腸修補(bǔ)術(shù)4例，四肢骨折內(nèi)固定術(shù)11例，顱腦損傷手術(shù)2例。治療結(jié)果，本組死亡6例，約占3.2%，余均治愈出院，平均住院18d。

4 討 論

4.1 肋骨骨折

胸部創(chuàng)傷引起肋骨骨折最為常見，骨折好發(fā)于后肋或前后肋骨移行部，可單發(fā)亦可多發(fā)，CT掃描難以見到肋骨骨折斷端，如掃描到該層，可顯示線狀、粉碎或凹陷狀骨折，有時可見肋間位置異?；蛐乩冃?。

4.2 血胸、血氣胸

由于肋骨骨折刺破肺或肺撕裂傷引起氣胸，如同時伴有肺血管及肋間血管斷裂造成血氣胸，普通X線平片檢查往往不能發(fā)現(xiàn)少量氣胸、血氣胸，CT掃描能清晰顯示胸壁前方沿胸壁內(nèi)側(cè)狹長亮帶，游離性血胸血液沉積于后胸壁下方貼于胸腔內(nèi)壁，呈新月狀，局限性血氣胸往往固定于一處，并有包膜包繞，血氣胸多數(shù)有明顯界線。

4.3 創(chuàng)傷性濕肺

創(chuàng)傷性濕肺與肺挫傷發(fā)病機(jī)制不同，CT表現(xiàn)也不一樣，創(chuàng)傷性濕肺是胸部外傷時支氣管反射性痙攣，分泌物增多，血管滲透增加，肺間質(zhì)、肺泡出血水腫，造成小葉不張，肺挫傷是直接暴力沖擊造成，而創(chuàng)傷性濕肺發(fā)生較晚，而且可以發(fā)生在兩側(cè)，CT表現(xiàn)為層霧狀，也可融合成大片狀。

4.4 縱隔損傷

縱隔損傷最常見為縱隔氣腫，多發(fā)生于上縱隔，CT表現(xiàn)為大血管周圍條狀透光帶，縱隔氣腫常伴氣胸、皮下氣腫，縱隔血腫較氣腫少見，其多發(fā)生在后、中縱隔，CT表現(xiàn)為縱隔增寬呈半弧狀，邊緣光整。

4.5 其他器官損傷

氣管、支氣管損傷、肺挫傷或穿通傷，可引起大氣管、支氣管斷裂，CT檢查可發(fā)現(xiàn)斷裂的支氣管 腔。胸內(nèi)大血管也可因車禍、擠壓、高空墜落使肋骨、鎖骨骨折而被刺破，大血管破裂后其周圍出現(xiàn)血腫，縱隔增寬，氣管與支氣管移位。食道損傷，可用碘水食道造影顯示裂口，CT檢查可出現(xiàn)肺內(nèi)血氣存在，也可伴消化道內(nèi)容物存在。

4.6 張力性氣胸

開放性氣胸這類傷情一般通過臨床檢查即可確診。處理原則是先對傷情作緊急處理，再進(jìn)行其他檢查。對張力性氣胸先以粗針頭在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處插入減壓或直接作閉式引流，對開放性氣胸立即用厚敷料封閉傷口，再作閉式引流。

4.7 血胸的處理

少量的無癥狀的血胸可進(jìn)行觀察，對中等量以上血胸宜及早作閉式引流，這樣不但可改善呼吸循環(huán)，同時可以觀察單位時間出血量。若閉式引流血量每小時超過200mL，持續(xù)3h以上，說明胸腔內(nèi)持續(xù)大量出血，應(yīng)進(jìn)行剖胸手術(shù)探查。

4.8 心臟損傷的處理

胸部損傷中心前區(qū)部位的銳器傷應(yīng)高度懷疑心臟損傷。對有典型的Beck三聯(lián)征（低血壓、高靜脈壓和聽診心音微弱），心包壓塞診斷明確，生命體征微弱，應(yīng)該在快速復(fù)蘇的同時急診剖胸探查。本組4例心臟損傷患者中均為心前區(qū)銳器傷，急診CT檢查示心包積血，急行剖胸探查證實2例為右心室破裂予以修補(bǔ)，2例為心包破裂積血予以開窗引流，得以挽救生命。

4.9 合并損傷處理的時機(jī)

在急診處理時須根據(jù)胸部損傷及合并傷的輕重緩急，決定處理順序。原則上首先采取措施，盡快恢復(fù)已紊亂的心肺功能。再施行其他手術(shù)。①凡胸?fù)p傷有胸壁浮動和張力性氣胸者，應(yīng)迅速有效處理后再處理合并損傷，本組死亡病例中，1例系多發(fā)性損傷，在處理過程中，患者死于張力性氣胸，這種慘痛教訓(xùn)應(yīng)引以為戒。②對中等量以上血胸或肺壓縮超過1/3的氣胸，同時伴有腹腔臟器損傷或嚴(yán)重顱腦損傷，在作胸腔閉式引流的同時，積極進(jìn)行必要的檢查和應(yīng)有的處理。③有肢體或他處骨折者，可在糾正休克和胸部損傷處理并病情穩(wěn)定后再作相應(yīng)處理。

[1]李付良,徐新立,蔡雪華,等.胸部創(chuàng)傷的CT診斷[J].放射學(xué)實踐,2007,22(4):424.

[2]段君華,黎鳳蓮,劉毅,等.胸部創(chuàng)傷的CT診斷(附219例分析)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(2):55.

[3]章炳蔚,程廣軍.胸部創(chuàng)傷的CT診斷(附50例分析)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,23(5):452.

[4]王同明.58例胸部創(chuàng)傷的CT診斷分析[J].中原醫(yī)刊,1999,26(7):48-49.