孟 烈

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

臨床上急性闌尾炎一旦明確診斷就需要首選手術(shù)治療，臨床中由于各種原因患者只能進(jìn)行保守治療?，F(xiàn)將筆者采用中藥口服結(jié)合中藥保留灌腸治療本病情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2002年1月至2011年1月在本院進(jìn)行急性闌尾炎保守治療患者110例，隨機(jī)分為兩組。中藥組55例，男性32例，女性23例；年齡17～54歲，平均39.50歲；治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10.6～21.0）×109/L，平均 15.3×109/L；平均體溫 38.5 ℃；發(fā)病時(shí)間1～18 d，平均7.20 d。西藥組 55例，男性29例，女性26例；年齡20～53歲，平均36.40歲；治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10.8～22.1）×109/L，平均 16.1×109/L；平均體溫 37.2 ℃；發(fā)病時(shí)間 2～16 d，平均7.5 d。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）腹痛：轉(zhuǎn)移性或不典型的右下腹疼痛。（2）胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉或里急后重。（3）全身癥狀：乏力、萎靡、心率加快、發(fā)熱。（4）體征有右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，伴或不伴腹膜刺激征，可以出現(xiàn)右下腹邊界不清、固定壓痛性包塊。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，中性粒細(xì)胞比率≥70%，可伴有核左移。中醫(yī)檢查：脈遲緊或洪大或浮數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃糙。

1.3 治療方法 西藥組根據(jù)病情不同給予針對性補(bǔ)液支持對癥治療，臥床休息，抗菌消炎以頭孢噻肟鈉2～3 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，每日2次。甲硝唑0.5 g靜滴，每日2次。中藥組在西藥組基礎(chǔ)上使用中藥內(nèi)服和保留灌腸結(jié)合治療，湯劑治療以清熱解毒、行氣活血、化瘀散結(jié)立法，并分期論治。組方：桃仁 15 g，紅藤 30 g，薏苡仁 20 g，敗醬草 30 g，牡丹皮 15 g，皂角刺 10 g，枳實(shí) 12 g，赤芍 20 g，川楝子 15 g，沒藥 10 g，乳香10 g，甘草10 g。每日1劑，分早晚2次服完，病情嚴(yán)重者，每日2劑，1個(gè)療程為7 d，服藥期間不間隔。早期重用清熱解毒之紅藤、敗醬草等藥，若熱盛便秘者加大黃10 g（后下）；中期清熱解毒及活血化瘀兼用，原方加紅花10 g等；后期常為小而硬之腫塊，應(yīng)破瘀散結(jié)，原方可減去乳香、沒藥，加用三棱、莪術(shù)，病程中后期輔以扶正可加黨參、黃芪。腹脹氣滯明顯者加柴胡；濕熱甚者加黃柏。以上內(nèi)服中藥治療總共使用2~3個(gè)療程。保留灌腸藥組成為生大黃 30 g（后下），牡丹皮 15 g，桃仁 15 g，冬瓜仁20 g，紅藤 20 g，敗醬草20 g，芒硝10 g。烘干粉碎，以0.9%氯化鈉注射液1000 mL煎取煎液300 mL，待溫后分4次保留灌腸，每6小時(shí)1次，每次保留30 min以上。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［1］制定。治愈：全身及局部癥狀完全消失，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，右下腹無壓痛反跳痛，或者經(jīng)B超檢查證實(shí)腫塊消失。好轉(zhuǎn)：自覺癥狀基本消失，體溫及白細(xì)胞恢復(fù)正常，右下腹有輕壓痛，但無反跳痛及肌緊張，或者包塊縮小或僅有條索。無效：觀察治療2周后上述各項(xiàng)無改善或反而加重，或者中轉(zhuǎn)開腹引流手術(shù)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

中藥組55例，總有效率96.36%，無效2例中1例轉(zhuǎn)院失訪，1例中轉(zhuǎn)開腹為炎癥未能局限；西藥組55例，總有效率78.18%，無效13例中1例轉(zhuǎn)院，11例中轉(zhuǎn)開腹引流中8例為出現(xiàn)菌群失調(diào)二重感染等并發(fā)癥，3例為炎癥未能局限。中藥組總有效率高于對照組（P＜0.05）。兩組住院時(shí)間比較中藥治療組6～19 d，平均（11±5.5） d；西藥組 10~25 d，平均（16±5.5） d；中藥治療組住院時(shí)間明顯短于西藥組（P＜0.05）。

3 體 會(huì)

急性闌尾炎屬于中醫(yī)學(xué)“腸癰”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食不節(jié)、寒溫不適、暴急奔走、憂思抑郁均可導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳化不利，運(yùn)化失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致腸道氣血不和，敗血濁氣壅遏而成腸癰。關(guān)于腸癰的治療源于《金匱要略》［2］。氣滯血瘀是腸癰的病理基礎(chǔ)，瘀滯化熱是其病理變化的環(huán)節(jié)，熱邪輕重與正氣盛衰是其病理變化的關(guān)鍵［3］。歷代醫(yī)家用辨證施治，在未成膿時(shí)采用《金匱要略》中之大黃牡丹湯加減，已成膿時(shí)用薏苡附子敗醬散加減治療［4］。筆者在此基礎(chǔ)上遣方組藥，方中用薏苡仁以排膿開壅利腸胃，佐以敗醬草破瘀排膿，使熱毒及瘀滯之膿液從大便排出，紅藤、皂角刺敗毒消癰，牡丹皮、桃仁活血祛瘀，枳實(shí)利氣除痞，并加用適量大黃，通里攻下，使腸胃濕熱、膿毒從大便而解。中后期給以黨參、黃芪扶正托里透毒，更使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

直腸黏膜具有環(huán)狀特殊結(jié)構(gòu)，其表面積大能使藥物充分吸收；淋巴系統(tǒng)對直腸藥物的吸收幾乎與血液處于相同的地位［5］。保留灌腸的給藥途徑具有給藥量大、吸收快、療效高、簡便實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，保持了中藥復(fù)方性能，保持了“辨證論治”特色，有利于個(gè)體化治療充分發(fā)揮療效。中藥藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃、牡丹皮、紅藤、敗醬草等清熱解毒藥物均有抑菌或殺菌作用；桃仁、紅花、牡丹皮等活血藥可改善微循環(huán)，增加局部血流量，促進(jìn)白細(xì)胞吞噬作用，有助于炎癥消散吸收；黃芪、黨參等扶正藥物有增加免疫功能的作用；大黃能抑制菌體糖及糖代謝中間產(chǎn)物的氧化脫氫過程，并能抑制細(xì)菌蛋白和核酸復(fù)制，故具有較強(qiáng)的抗菌及排除腸道內(nèi)毒素的作用。另一方面，大黃能降低毛細(xì)血管的通透性，保護(hù)腸黏膜屏障，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，抑制腸道細(xì)菌移位，防止和減輕內(nèi)毒素血癥的發(fā)生；諸藥合用清熱解毒、排毒祛瘀、抗菌消炎，從而有利于闌尾周圍膿腫的消散和吸收及胃腸功能恢復(fù)，對防止粘連也有重要的意義，三棱、莪術(shù)的使用也有利于腸粘連的預(yù)防和治療。

急性闌尾炎是外科常見急腹癥。Fitz最早正確地描述了本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理，并提出了闌尾切除術(shù)是本病的合理治療手段［6］。但臨床上常常遇到急性闌尾炎患者因?yàn)楦鞣N原因而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，甚至僅僅是因?yàn)榛颊邎?zhí)意不愿手術(shù)治療不得已改為保守治療。以往急性闌尾炎的保守治療常規(guī)應(yīng)用抗菌素，待膿腫吸收消退3個(gè)月后再作闌尾切除術(shù)［7］。筆者經(jīng)過建立治療組隨機(jī)對比觀察，認(rèn)為急性闌尾炎在補(bǔ)液、抗感染治療的同時(shí)，結(jié)合口服大黃牡丹湯為基本方的中藥湯劑，同時(shí)給以相應(yīng)的中藥保留灌腸的綜合治療，在提高療效、縮短患者的住院時(shí)間及減少中轉(zhuǎn)手術(shù)率和降低并發(fā)癥的發(fā)生方面中藥組都比西醫(yī)治療組有較為顯著的優(yōu)勢。

綜合上述，中藥口服結(jié)合中藥保留灌腸的綜合治療手段對急性闌尾炎的保守治療是一種可供選擇的有效的治療方法。

［1］ 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：385.

［2］ 范永升.全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材：金匱要略［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：272-274.

［3］ 蘇法春，麻百家，柴振顯，等.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫的體會(huì)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2001，7（2）：107-108.

［4］ 哈離田，郭藹春，李少川，等.中醫(yī)學(xué)解難：金匱分冊［M］.天津：天津科技出版社，1985：99-100.

［5］ 王小平.中國外治療法［M］.南京：江蘇科技出版社，1997：20.

［6］ 吳在德.外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：538-539.

［7］ 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1997：147，154.