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        急下存陰與甘寒生津法合用治療土燥水竭證探析

        2012-01-25 10:40:59陳東亮
        中國中醫(yī)急癥 2012年8期
        關(guān)鍵詞:增液湯養(yǎng)陰枳實

        陳東亮

        (河南大學淮河醫(yī)院,河南 開封 475000)

        土燥水竭證首見于東漢張仲景的《傷寒論》,是對著名的“陽明三急下證”和“少陰三急下證”的高度概括,“腑實、熱結(jié)、津傷”為該證3大主要病機,仲景設(shè)大承氣湯釜底抽薪,急下存陰。然觀全方,攻下瀉熱通腑之功有余,而乏滋水養(yǎng)陰之效,對機體欲將耗竭之陰無法及時補救,且攻下之舉,水分必隨燥糞外溢,重傷其陰液,因此,筆者結(jié)合多年臨床實踐,認為急下存陰法與甘寒生津法合用,更能起沉疴,拯垂危,茲略抒管見于下。

        1 急下存陰截斷扭轉(zhuǎn)

        下法是中醫(yī)八法之一,以“實者泄之”、“盛者泄之”、“留者攻之”為立法原則,具有蕩滌腸胃,攻實祛瘀,瀉熱逐邪等功效。凡用急下法,必有可下之證,《傷寒論》中總結(jié)大承氣湯急下6條,在病程中形成陽明實熱亢盛,少陰津液虧虛之候,即土燥水竭。此時陽明燥實若不速去,少陰陰精勢必大傷,病情危急,宜峻下之劑迅速祛除燥屎,保存陰津,方可轉(zhuǎn)危為安。正如陸九芝所云:“病至此下之則愈,不下則危,遲則雖下亦危,不下必危矣,下法之當急如此”。大承氣湯作為峻下的代表方劑,由大黃、芒硝、枳實、厚樸4味藥按照一定的比劑配伍而成,方中大黃為君,味苦性寒,有將軍威名,苦能降瀉,寒能清熱,又具活血祛瘀之功?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”;厚樸主入脾、胃、肺、大腸經(jīng),有燥濕,行氣,平喘之功,《本草求真》言“氣辛則散,故于濕滿則宜;味苦則降,故于實滿則下”;枳實苦辛微寒,功擅行氣消痞,《藥品化義》言其“專泄胃實,開導堅結(jié),故主中脘以治血分,療臍腹間實滿,消痰癖,祛停水、逐宿食,破結(jié)胸、通便閉”;芒硝為中醫(yī)“熱淫于內(nèi),治以咸寒”的代表藥,可瀉熱通便,潤燥軟堅,除邪氣,通血脈,推陳致新。用時先煮厚樸、枳實,去滓再入大黃,最后沖芒硝。4藥相合,方義明確,藥猛力專,可直達病所,急速祛除病因,杜絕疾病的自然發(fā)展與遷延,使病情向好的方向發(fā)展,從而由危轉(zhuǎn)安,由重轉(zhuǎn)輕,由急轉(zhuǎn)緩,由逆轉(zhuǎn)順,進而邪退正復,轉(zhuǎn)入坦途,為進一步治療創(chuàng)造條件,此即“截斷扭轉(zhuǎn)”[1]之意,截斷如摧陷廓清,掃蕩無遺,扭轉(zhuǎn)就像逆流挽舟,化險為夷,其核心是先證而治,強調(diào)在疾病初期即截斷病邪,阻止疾病進一步發(fā)展。

        2 甘寒生津扶正固本

        《傷寒論》土燥水竭證可簡單地分為土燥與水竭兩個方面,大承氣湯攻下之力峻猛,針對“土燥”甚為合宜,然似與“水竭”這一重要病機有間。所謂土燥水竭證者,燥熱亢極,陰津?qū)⒔?,腸道干涸顯而易見,腸腑不通,即使峻藥猛攻,所下燥結(jié)亦難暢快,又不可避免峻下藥物本身有傷津可能,因此需加滋陰生津藥物扶正固本。結(jié)合臨床實踐,筆者多以增液湯加減甘寒生津。該方為溫病學家吳鞠通首創(chuàng),藥味精簡,配伍嚴謹,在《溫病條辨》諸多方劑中,被靈活化裁,配伍應(yīng)用,成為溫病養(yǎng)陰法的基本方,后世譽為“增水行舟”代表方劑,多用于治療津虧便秘證。依據(jù)(1)生地黃、玄參滋心、肝、腎之陰,麥冬滋肺、胃之陰,3藥合用,共同滋補五臟陰津,且滋而不膩、滋而能清、滋而能散,縱覽諸多醫(yī)籍有關(guān)甘寒生津藥物的選擇,生地黃、玄參、麥冬出現(xiàn)的頻率最高。(2)寓瀉于補,以補藥之體,作瀉藥之用,既可攻實,又可防虛。王紅等[2]的實驗研究表明,增液湯方藥對內(nèi)毒素導致的細胞損傷亦有一定對抗作用,可抗炎、解熱、抑菌。馬伯艷等[3]研究表明,增液湯具有明顯促進腸道蠕動,增加腸內(nèi)水分的作用,證明其通便作用的機制與其增加腸內(nèi)水分有關(guān),通便作用具有劑量相關(guān)性。(3)養(yǎng)陰生津方藥可滋補欲竭之陰,潤養(yǎng)臟腑,恢復各臟腑組織的功能活動,使其發(fā)揮通利血脈,調(diào)節(jié)血行功能,從而達到祛除瘀熱的作用。(4)增液湯與大承氣湯合用,更能切合土燥水竭證病機,二方均為寒性,均可清除體內(nèi)燥熱毒邪,增液湯養(yǎng)陰滋水,使水足舟行,有助于大承氣湯攻下燥結(jié),而大承氣湯攻下燥結(jié),使熱除津保,氣調(diào)津布,兩方合用,可發(fā)生協(xié)同作用。

        3 驗案分析

        趙某,男性,81歲,2011年10月12日入院?;颊呒韧新灾夤苎撞∈?0余年。半月前外出洗澡后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高40℃,伴胸悶,咳喘、吐黃膿痰,口干納差,腹脹痛,大便9日未排,左下腹可觸及質(zhì)硬包塊,查血常規(guī)提示:白細胞12.20×109/L,中性粒細胞比率89.71%。立位腹平片提示腸腔內(nèi)容物較多,部分腸腔積氣,可見多個小液氣平面。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作,腸梗阻。予抗感染、化痰平喘治療及肥皂水灌腸治療10 d,患者于每日灌腸后排出少量黃色稀水便,仍發(fā)熱、胸悶、咳嗽,伴形體消瘦,精神萎靡,不能進食,舌絳紅,苔黃燥,脈細數(shù)。辨證:陰虧腑實、正虛邪結(jié)。治法:峻猛攻下、滋水養(yǎng)陰。藥用:大黃 12 g,枳實 12 g,厚樸 15 g,玄參 15 g,生地黃 12 g,麥冬12 g,芒硝9 g(沖服)。1劑,水煎服。服后約1 h,頻轉(zhuǎn)矢氣,排黑褐色燥屎5~6枚,繼而排糊狀大便4次,患者如釋重負,身軟無力,進米湯大半碗。次日腹脹、腹痛消失,胸悶、咳嗽亦明顯緩解,體溫逐漸降至正常,復查立位腹平片提示腸道通暢,后經(jīng)中藥調(diào)理半月而痊愈出院。

        4 小 結(jié)

        治療土燥水竭證,重點在于準確辨證,采取果斷措施,以峻猛攻下藥直搗病巢,配合甘寒生津法滋其欲耗竭之真陰。但臨證時若把握不當,勢必耗傷正氣,因此必須注意藥量及服法,尤其是老年患者,邪氣實而正氣已虛,更應(yīng)注意調(diào)理善后,做到中病即止。另外,在是證發(fā)展過程中,往往因腑實而氣滯,氣滯則血瘀,火盛則灼血,津虧則血濃,瘀血必生,方中可配伍牡丹皮、赤芍、丹參等涼血活血之品,提高療效。

        [1]杜松,曹洪欣.“截斷扭轉(zhuǎn)”療法對溫病理論的繼承與發(fā)展[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,2007,13(5):340-341.

        [2]王紅,萬方,仝小林,等.養(yǎng)陰注射液抗內(nèi)毒素所致細胞損傷的實驗研究[J].中國醫(yī)藥學報,2000,15(1):24-26.

        [3]馬伯艷,李冀.溫病條辨增液湯治療津虧液竭便秘的實驗研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(5):57-58.

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