劉歆穎 劉飛飛 郭曉冬 呂 紅 張曉峰 劉士敬

（1.解放軍第302醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心門診，北京 100039；2.解放軍第302醫(yī)院，北京 100039）

頑固性腹水是指對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。頑固性腹水是肝硬化的晚期表現(xiàn)，盡管其僅占肝硬化腹水16.1%，但其發(fā)生是肝功能衰竭、肝功能失代償?shù)拿黠@標(biāo)志，死亡率較高，預(yù)后極差。據(jù)報(bào)道，50%的患者6個(gè)月內(nèi)死亡，75%的患者 12個(gè)月內(nèi)死亡［1］，其治療方法有別于一般性肝硬化腹水。

1 病因病機(jī)

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，病變部位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是肝脾腎3臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲停于腹中。病變過程中，肝脾腎2臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木。同時(shí)氣、血、水也常相因?yàn)椴。瑲鉁t血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯；反之亦然。氣血水結(jié)于腹中，水濕不化，久則實(shí)者愈實(shí)；邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發(fā)生內(nèi)擾或蒙閉心神，引動(dòng)肝風(fēng)，迫血妄行，絡(luò)傷血溢之變。此外，由于頑固性腹水又稱為利尿劑抵抗性腹水、利尿劑難治性腹水［2］，大量利尿劑逐水又會(huì)傷陰、損及脾腎。

2 辨治思路

2.1 肝為病之本臟，濕、痰、毒、瘀為致病之因肝為病之本臟，肝病屬“雜氣”致病，濕、痰、毒、瘀等外來、內(nèi)生“邪毒”于肝病的發(fā)生中均起重要作用，故有醫(yī)家提出外邪“肝炎病毒”應(yīng)按中醫(yī)學(xué)“邪毒”論治［3］，而內(nèi)生邪毒，為肝肺脾腎的病理產(chǎn)物，尤其是脾腎陽(yáng)虛致濕滯不運(yùn)，氣化樞機(jī)失轉(zhuǎn)，變生濕濁痰瘀，致使外來之毒在體內(nèi)滯留及滋生，纏綿于陰霾濕濁之中。痰飲本為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，其一旦形成之后，便作為一種致病因素反作用于機(jī)體，進(jìn)一步影響肺、脾、腎的水液代謝功能。如寒飲阻肺，可致宣降失常，水道不通；痰濕困脾，可致水濕不運(yùn)；飲停于下，影響腎陽(yáng)的功能，可致蒸化無力。從而影響人體水液的輸布和排泄，使水液進(jìn)一步停聚于體內(nèi)，導(dǎo)致水液代謝障礙更為嚴(yán)重。此外，瘀可化毒，毒可致瘀。邪毒傷絡(luò)，傷津耗液，陰傷血滯而致瘀，瘀血內(nèi)阻，阻滯三焦，氣機(jī)不暢，水道不通，又兼肝血瘀滯，血流不暢，留聚成水，而成鼓脹、水腫等證。正如《血證論》言“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。因此，清除濕、痰、毒、瘀病理產(chǎn)物對(duì)恢復(fù)氣機(jī)樞機(jī)以及水液代謝宣降復(fù)常均有著重要的意義。

2.2 健脾利濕以運(yùn)水液樞紐中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，氣血生化之源，脾居中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，故在人體水液代謝過程中起著重要的樞紐作用，是調(diào)節(jié)人體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》曰“諸濕腫滿，皆屬脾土”；“飲食入胃，游溢精氣，上疏于脾；脾氣受精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；朱丹溪曰：“心肺，陽(yáng)也，居上；肝腎，陰也，居下；脾居中，亦陰也，而為土，磨化五谷”。脾具坤靜之德，而乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，肝腎之陰升，而成天地之交泰，是為無病。今七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升，陰自降，而成天地不交之痞，清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿。理宜補(bǔ)脾，又須養(yǎng)肺金以制木，使脾無賊邪之患；滋腎水以制火，使肺得清化。故醫(yī)者臨證多重用茯苓、白術(shù)、澤瀉等健脾利濕，脾氣健運(yùn)，不僅有利于水濕的運(yùn)化和通利，還有助于肺臟宣發(fā)與通調(diào)水道，有助于發(fā)揮腎臟主水的功能。

2.3 補(bǔ)腎益肺以暢水液通路“肺為水之上源，肺氣行則水行”；“腎者水臟，主津液”，久病傷腎，以致腎氣虛衰，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開合不利，引起水液潴留體內(nèi)，《景岳全書·腫脹》云“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。此外，瘀血阻滯，三焦水道不利，往往使水腫頑固難愈?！端貑枴乎蝉氛撈诽岢觥叭ポ谊惽s”、“開鬼門”、“潔凈府”3條基本原則，以溫陽(yáng)益氣、健脾、益腎、補(bǔ)心，兼利小便，酌情化瘀，總以扶正助氣化為治。

3 用藥原則

3.1 順應(yīng)肝臟疏達(dá)之性古人有言 “肝無補(bǔ)法，順其性而謂之補(bǔ)”。疏達(dá)之性就是指順應(yīng)喜條達(dá)之性，適應(yīng)肝易郁之病理特征，在肝病治療中善用疏達(dá)之法與解郁之藥，順勢(shì)引導(dǎo)，最終使肝氣調(diào)暢，從而恢復(fù)其自然生性，解除其氣機(jī)郁滯狀態(tài)，以利于整體的康復(fù)。

3.2 適應(yīng)肝臟柔潤(rùn)之體，體陰而用陽(yáng)肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，故肝用為陽(yáng)。肝體陰用陽(yáng)，實(shí)際上概括了肝的形體結(jié)構(gòu)與生理功能的關(guān)系，也揭示了肝臟在生理及病理變化上的主要特征。由于肝臟具有體陰而用陽(yáng)的特點(diǎn)，所以，在臨床上對(duì)于肝病的治療，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”（《類證治裁·卷之三》）。往往用滋養(yǎng)陰血以益肝或采用涼肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽(yáng)之升動(dòng)過度。

3.3 肝易動(dòng)難靜，善干他臟，調(diào)五臟以治肝肝陰不足，肝血虧耗，肝體失柔，日久亦可累及他臟，如肝病日久，母病及子，則傳心；子病及母，則傳腎，子盜母氣以耗腎水又使水不涵木，肝體因之而燥急；木郁乘土，則傳脾，伐中州，脾氣虛弱則使肝失敦阜之培；木郁侮金，則傳肺。至于能否傳變，則取決于臟腑的機(jī)能狀態(tài)，即五臟虛則傳，實(shí)則不傳。

4 典型病例

李某，男性，51歲。酒精性肝硬化并腹水2年，反復(fù)多次出現(xiàn)上消化道出血，先后予以保肝、降酶、利尿等藥物治療，療效均不明顯。后來我院門診要求中藥治療，予溫中健脾、行氣利水治療后，腹水逐漸消退。2011年11月底因情緒激動(dòng)，出現(xiàn)腹脹加重，伴雙下肢凹陷性水腫，于12月7日住院治療。入院查體：面色晦暗，貧血貌，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，肝掌陽(yáng)性，腹部高度膨隆，臍外凸，質(zhì)軟，按壓后可回納，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢重度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清前白蛋白48%；血常規(guī)示白細(xì)胞 2.99×109/L，紅細(xì)胞 3.02×1012/L，血紅蛋白 72 g/L，血小板 71×109/L；生化指標(biāo)示白蛋白23 g/L，球蛋白37 g/L，結(jié)合膽紅素17.4 μmol/L，總膽紅素 26.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 37 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶87 U/L，總膽汁酸42 U/L，膽堿酯酶1060 U/L；丙肝病毒RNA 3.041×103 IU/mL；腹部B超提示肝硬化、脾大、大量腹水、門靜脈擴(kuò)張。診斷：肝炎肝硬化丙型活動(dòng)性失代償期并腹水、門靜脈擴(kuò)張；酒精性肝硬化；貧血；臍疝。予保肝、利尿、升蛋白等治療后24 h出入量大，但癥狀改善不明顯，腹水張力未降低，考慮存在頑固性腹水，利尿劑治療難以收效，先后予以3次腹水超濾治療，分別放腹水4000 mL、5500 mL、6000 mL，效果仍不明顯，腹部張力未見降低，臍疝明顯，患者要求輔助中藥治療，遂予以中藥3劑，治予溫補(bǔ)脾腎、行氣化水，兼以振奮心陽(yáng)、宣肺利尿，12月21日全天尿量8560 mL，查體腹部膨隆，張力較前明顯下降，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度凹陷性水腫，12月29日出院，查體腹部飽滿，臍疝回縮，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無明顯水腫。

5 體 會(huì)

患者為肝硬化頑固性腹水重癥，因生氣而起病，肝郁氣滯，影響肝臟疏達(dá)之性，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，肝脾血瘀日久又損耗肝陰，肝陰不足，肝血虧耗，肝體失柔，日久則可累及他臟，“乙癸同源”、“木火刑金”、“木郁乘土”、“木能生火， 母病及子”……一臟受病，可以波及其他四臟，肝臟有病可以影響到心、肺、脾、腎等臟。他臟有病亦可傳給本臟，如心、肺、脾、腎之病變，也可以影響到肝。因此，在治療時(shí)，除對(duì)所病本臟進(jìn)行處理外，還應(yīng)考慮到其他有關(guān)臟腑的傳變關(guān)系。根據(jù)五行的生克乘侮規(guī)律，來調(diào)整其太過與不及，控制其傳變，使其恢復(fù)正常的功能活動(dòng)。在臨床工作中，我們既要掌握疾病在發(fā)展傳變過程中的生克乘侮關(guān)系，藉以根據(jù)這種規(guī)律及早控制傳變和指導(dǎo)治療，防患于未然，又要根據(jù)具體病情而辨證施治。

［1］Arroyo V，Gcrbes Al Dubley F1 Gentilinip Luffi G，et al.Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome incirrhosis［J］.Hepatology，1996，23（1）：164-176；

［2］Kevin PM，F(xiàn)lorence W，Pere G，et al.The management of ascites in cirrhosis report on the consensus conference of the internationgal ascites club［J］.Hepatology，2003，38（1）：258-266；

［3］邱志濟(jì).中醫(yī)的邪毒概念在治療乙肝中的應(yīng)用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1996，30（9）：141.