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        肝硬化頑固性腹水重癥的中醫(yī)辨治思路

        2012-01-25 10:40:59劉歆穎劉飛飛郭曉冬張曉峰劉士敬
        中國中醫(yī)急癥 2012年8期
        關(guān)鍵詞:肝體水液頑固性

        劉歆穎 劉飛飛 郭曉冬 呂 紅 張曉峰 劉士敬

        (1.解放軍第302醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心門診,北京 100039;2.解放軍第302醫(yī)院,北京 100039)

        頑固性腹水是指對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑無效的腹水,或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。頑固性腹水是肝硬化的晚期表現(xiàn),盡管其僅占肝硬化腹水16.1%,但其發(fā)生是肝功能衰竭、肝功能失代償?shù)拿黠@標(biāo)志,死亡率較高,預(yù)后極差。據(jù)報道,50%的患者6個月內(nèi)死亡,75%的患者 12個月內(nèi)死亡[1],其治療方法有別于一般性肝硬化腹水。

        1 病因病機(jī)

        肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇,病變部位在肝、脾、腎,基本病機(jī)是肝脾腎3臟功能失調(diào),氣滯、血瘀、水飲停于腹中。病變過程中,肝脾腎2臟常相互影響,肝郁而乘脾,土壅則木郁,肝脾久病則傷腎,腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相因?yàn)椴?,氣滯則血瘀,血不利而為水,水阻則氣滯;反之亦然。氣血水結(jié)于腹中,水濕不化,久則實(shí)者愈實(shí);邪氣不斷殘正氣,使正氣日漸虛弱,久則虛者愈虛,故本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)并見為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。晚期水濕之邪,郁久化熱,則可發(fā)生內(nèi)擾或蒙閉心神,引動肝風(fēng),迫血妄行,絡(luò)傷血溢之變。此外,由于頑固性腹水又稱為利尿劑抵抗性腹水、利尿劑難治性腹水[2],大量利尿劑逐水又會傷陰、損及脾腎。

        2 辨治思路

        2.1 肝為病之本臟,濕、痰、毒、瘀為致病之因肝為病之本臟,肝病屬“雜氣”致病,濕、痰、毒、瘀等外來、內(nèi)生“邪毒”于肝病的發(fā)生中均起重要作用,故有醫(yī)家提出外邪“肝炎病毒”應(yīng)按中醫(yī)學(xué)“邪毒”論治[3],而內(nèi)生邪毒,為肝肺脾腎的病理產(chǎn)物,尤其是脾腎陽虛致濕滯不運(yùn),氣化樞機(jī)失轉(zhuǎn),變生濕濁痰瘀,致使外來之毒在體內(nèi)滯留及滋生,纏綿于陰霾濕濁之中。痰飲本為水液代謝失常的病理產(chǎn)物,其一旦形成之后,便作為一種致病因素反作用于機(jī)體,進(jìn)一步影響肺、脾、腎的水液代謝功能。如寒飲阻肺,可致宣降失常,水道不通;痰濕困脾,可致水濕不運(yùn);飲停于下,影響腎陽的功能,可致蒸化無力。從而影響人體水液的輸布和排泄,使水液進(jìn)一步停聚于體內(nèi),導(dǎo)致水液代謝障礙更為嚴(yán)重。此外,瘀可化毒,毒可致瘀。邪毒傷絡(luò),傷津耗液,陰傷血滯而致瘀,瘀血內(nèi)阻,阻滯三焦,氣機(jī)不暢,水道不通,又兼肝血瘀滯,血流不暢,留聚成水,而成鼓脹、水腫等證。正如《血證論》言“瘀血化水,亦發(fā)水腫”。因此,清除濕、痰、毒、瘀病理產(chǎn)物對恢復(fù)氣機(jī)樞機(jī)以及水液代謝宣降復(fù)常均有著重要的意義。

        2.2 健脾利濕以運(yùn)水液樞紐中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本,氣血生化之源,脾居中焦,為人體氣機(jī)升降的樞紐,故在人體水液代謝過程中起著重要的樞紐作用,是調(diào)節(jié)人體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?!秲?nèi)經(jīng)》曰“諸濕腫滿,皆屬脾土”;“飲食入胃,游溢精氣,上疏于脾;脾氣受精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”;朱丹溪曰:“心肺,陽也,居上;肝腎,陰也,居下;脾居中,亦陰也,而為土,磨化五谷”。脾具坤靜之德,而乾健之運(yùn),故能使心肺之陽降,肝腎之陰升,而成天地之交泰,是為無病。今七情內(nèi)傷,六淫外侵,飲食不節(jié),房勞致虛,脾土之陰受傷,轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職,胃雖受谷,不能運(yùn)化,故陽自升,陰自降,而成天地不交之痞,清濁相混,隧道壅塞,郁而為熱,熱留為濕,濕熱相生,遂成脹滿。理宜補(bǔ)脾,又須養(yǎng)肺金以制木,使脾無賊邪之患;滋腎水以制火,使肺得清化。故醫(yī)者臨證多重用茯苓、白術(shù)、澤瀉等健脾利濕,脾氣健運(yùn),不僅有利于水濕的運(yùn)化和通利,還有助于肺臟宣發(fā)與通調(diào)水道,有助于發(fā)揮腎臟主水的功能。

        2.3 補(bǔ)腎益肺以暢水液通路“肺為水之上源,肺氣行則水行”;“腎者水臟,主津液”,久病傷腎,以致腎氣虛衰,不能化氣行水,遂使膀胱氣化失常,開合不利,引起水液潴留體內(nèi),《景岳全書·腫脹》云“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行”。此外,瘀血阻滯,三焦水道不利,往往使水腫頑固難愈。《素問·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳莝”、“開鬼門”、“潔凈府”3條基本原則,以溫陽益氣、健脾、益腎、補(bǔ)心,兼利小便,酌情化瘀,總以扶正助氣化為治。

        3 用藥原則

        3.1 順應(yīng)肝臟疏達(dá)之性古人有言 “肝無補(bǔ)法,順其性而謂之補(bǔ)”。疏達(dá)之性就是指順應(yīng)喜條達(dá)之性,適應(yīng)肝易郁之病理特征,在肝病治療中善用疏達(dá)之法與解郁之藥,順勢引導(dǎo),最終使肝氣調(diào)暢,從而恢復(fù)其自然生性,解除其氣機(jī)郁滯狀態(tài),以利于整體的康復(fù)。

        3.2 適應(yīng)肝臟柔潤之體,體陰而用陽肝為剛臟,以血為體,以氣為用,體陰而用陽。肝為藏血之臟,血屬陰,故肝體為陰;肝主疏泄,性喜條達(dá),內(nèi)寄相火,主升主動,故肝用為陽。肝體陰用陽,實(shí)際上概括了肝的形體結(jié)構(gòu)與生理功能的關(guān)系,也揭示了肝臟在生理及病理變化上的主要特征。由于肝臟具有體陰而用陽的特點(diǎn),所以,在臨床上對于肝病的治療,“用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和”(《類證治裁·卷之三》)。往往用滋養(yǎng)陰血以益肝或采用涼肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽之升動過度。

        3.3 肝易動難靜,善干他臟,調(diào)五臟以治肝肝陰不足,肝血虧耗,肝體失柔,日久亦可累及他臟,如肝病日久,母病及子,則傳心;子病及母,則傳腎,子盜母氣以耗腎水又使水不涵木,肝體因之而燥急;木郁乘土,則傳脾,伐中州,脾氣虛弱則使肝失敦阜之培;木郁侮金,則傳肺。至于能否傳變,則取決于臟腑的機(jī)能狀態(tài),即五臟虛則傳,實(shí)則不傳。

        4 典型病例

        李某,男性,51歲。酒精性肝硬化并腹水2年,反復(fù)多次出現(xiàn)上消化道出血,先后予以保肝、降酶、利尿等藥物治療,療效均不明顯。后來我院門診要求中藥治療,予溫中健脾、行氣利水治療后,腹水逐漸消退。2011年11月底因情緒激動,出現(xiàn)腹脹加重,伴雙下肢凹陷性水腫,于12月7日住院治療。入院查體:面色晦暗,貧血貌,全身皮膚及鞏膜輕度黃染,肝掌陽性,腹部高度膨隆,臍外凸,質(zhì)軟,按壓后可回納,移動性濁音陽性,雙下肢重度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清前白蛋白48%;血常規(guī)示白細(xì)胞 2.99×109/L,紅細(xì)胞 3.02×1012/L,血紅蛋白 72 g/L,血小板 71×109/L;生化指標(biāo)示白蛋白23 g/L,球蛋白37 g/L,結(jié)合膽紅素17.4 μmol/L,總膽紅素 26.9 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 37 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶87 U/L,總膽汁酸42 U/L,膽堿酯酶1060 U/L;丙肝病毒RNA 3.041×103 IU/mL;腹部B超提示肝硬化、脾大、大量腹水、門靜脈擴(kuò)張。診斷:肝炎肝硬化丙型活動性失代償期并腹水、門靜脈擴(kuò)張;酒精性肝硬化;貧血;臍疝。予保肝、利尿、升蛋白等治療后24 h出入量大,但癥狀改善不明顯,腹水張力未降低,考慮存在頑固性腹水,利尿劑治療難以收效,先后予以3次腹水超濾治療,分別放腹水4000 mL、5500 mL、6000 mL,效果仍不明顯,腹部張力未見降低,臍疝明顯,患者要求輔助中藥治療,遂予以中藥3劑,治予溫補(bǔ)脾腎、行氣化水,兼以振奮心陽、宣肺利尿,12月21日全天尿量8560 mL,查體腹部膨隆,張力較前明顯下降,移動性濁音陽性,雙下肢輕度凹陷性水腫,12月29日出院,查體腹部飽滿,臍疝回縮,移動性濁音陽性,雙下肢無明顯水腫。

        5 體 會

        患者為肝硬化頑固性腹水重癥,因生氣而起病,肝郁氣滯,影響肝臟疏達(dá)之性,“氣行則血行,氣滯則血瘀”,肝脾血瘀日久又損耗肝陰,肝陰不足,肝血虧耗,肝體失柔,日久則可累及他臟,“乙癸同源”、“木火刑金”、“木郁乘土”、“木能生火, 母病及子”……一臟受病,可以波及其他四臟,肝臟有病可以影響到心、肺、脾、腎等臟。他臟有病亦可傳給本臟,如心、肺、脾、腎之病變,也可以影響到肝。因此,在治療時,除對所病本臟進(jìn)行處理外,還應(yīng)考慮到其他有關(guān)臟腑的傳變關(guān)系。根據(jù)五行的生克乘侮規(guī)律,來調(diào)整其太過與不及,控制其傳變,使其恢復(fù)正常的功能活動。在臨床工作中,我們既要掌握疾病在發(fā)展傳變過程中的生克乘侮關(guān)系,藉以根據(jù)這種規(guī)律及早控制傳變和指導(dǎo)治療,防患于未然,又要根據(jù)具體病情而辨證施治。

        [1]Arroyo V,Gcrbes Al Dubley F1 Gentilinip Luffi G,et al.Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome incirrhosis[J].Hepatology,1996,23(1):164-176;

        [2]Kevin PM,F(xiàn)lorence W,Pere G,et al.The management of ascites in cirrhosis report on the consensus conference of the internationgal ascites club[J].Hepatology,2003,38(1):258-266;

        [3]邱志濟(jì).中醫(yī)的邪毒概念在治療乙肝中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥雜志,1996,30(9):141.

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