廖佳丹 張 艷

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

慢性心衰以心悸、胸悶、紫紺，端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)以夜間陣發(fā)性呼吸困難、惡心、腹脹腹痛、少尿，雙下肢甚至全身水腫等為臨床表現(xiàn)，是各種心血管疾病的終末階段。中醫(yī)辨證屬于“心悸”、“胸痹”、“水腫”、“痰飲”等范疇，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以臟腑氣血陰陽(yáng)長(zhǎng)期虛損，所致痰濁、水飲、血瘀［1］。虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)虛衰，久虛不復(fù)為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。根據(jù)臨床觀察，有相當(dāng)一部分慢性心衰屬于“虛勞”范疇。筆者運(yùn)用治療虛勞調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方法對(duì)其進(jìn)行論治，常獲良效，茲將其機(jī)理探討如下。

1 虛勞病因及病機(jī)特點(diǎn)

1.1 虛勞病因（1）先天稟賦不足。父母體弱多病，或胎中失養(yǎng)，或生后喂養(yǎng)失當(dāng)，易于罹患疾病，久病不復(fù)、臟腑氣血陰陽(yáng)虧損，日久形成虛勞。（2）飲食不節(jié)。暴飲暴食，饑飽不調(diào)，嗜食偏食，飲酒過(guò)度等均能損傷脾胃，久則脾胃功能日益衰弱，臟腑氣血失于濡養(yǎng)，日久由虛而損，遂成虛勞。（3）情志內(nèi)傷。憂郁思慮等勞神過(guò)度，使心失所養(yǎng)、肝失疏泄、脾失健運(yùn)，所致氣血虧虛，久則形成虛勞。（4）勞倦過(guò)度。生活不節(jié)，煩勞過(guò)度，因勞致虛。（5）久病、誤治，復(fù)感外邪。大病之后，臟氣損傷，正氣短時(shí)難以恢復(fù)，或由于失治誤治，或復(fù)感外邪，損耗精氣，以致陰精、氣血、陽(yáng)氣受損難復(fù)從而導(dǎo)致虛勞。

1.2 虛勞病機(jī)（1）因虛致瘀。從病機(jī)特點(diǎn)看，虛勞基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，伴有不同程度的血瘀。雖然早期虛損的程度各異，但是進(jìn)一步發(fā)展都可能形成“干血?jiǎng)凇?，《金匱要略》基于“正虛血瘀”這一基本病機(jī)認(rèn)識(shí)，提到“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之”。由此可見(jiàn)“干血?jiǎng)凇笔翘搫诓『笃诙伎尚纬傻囊环N精血虛極、血瘀成積的證候。從五臟生理看，虛勞后期最易形成血瘀的臟腑可獨(dú)屬心臟。（2）因瘀致水。如上所述，瘀血本是虛勞后期的病理產(chǎn)物，但若瘀血長(zhǎng)期停滯體內(nèi)，影響水液的循行，甚則損傷臟腑水液代謝，就可成為新的致病因素，導(dǎo)致水病。早在《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”。又如《金匱要略·水氣病脈證并治》中關(guān)于“血不利則為水”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，唐容川也在其《血證論·淋濁》道出了“失血家往往水腫，瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病不離乎水者也”的臨證體會(huì)。歷代醫(yī)家將“因瘀致水”大致分為以下3種情況［2］：一是瘀阻脈內(nèi)，脈絡(luò)不通，脈不通則血不行，大量津液滲于脈外，不能正常轉(zhuǎn)化，積而為水；二是瘀阻脈外臟腑、組織，使水液不能正常轉(zhuǎn)化、輸布，過(guò)多水液積于體內(nèi)，亦發(fā)水病。三是濁穢之血壅塞血脈，血脈閉塞不通，從而臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常而致水病。

2 虛勞與慢性心衰關(guān)系

綜上可以看出當(dāng)臟腑虧虛、氣化不利，致使經(jīng)脈滯塞，瘀血內(nèi)停，留于肌膚，此時(shí)脈管內(nèi)外正常的血水平衡被破壞，進(jìn)而形成水腫。由此可見(jiàn)，臟腑功能的衰減是一個(gè)相對(duì)緩慢的進(jìn)程，而瘀血的形成是一個(gè)逐漸積累的過(guò)程，水腫也只是虛勞后期病理演變過(guò)程中的一個(gè)表現(xiàn)形式。心為君主之官，主血、主脈，對(duì)生命活動(dòng)起著主宰作用，全身氣血流通不僅有賴于心氣的推動(dòng)，還有賴于心陽(yáng)的溫煦和心陰的滋潤(rùn)，而心氣充足為其根本。慢性心衰時(shí)心氣虛貫穿其始終，日久損及心陽(yáng)，致使心陽(yáng)不振。一方面心氣心陽(yáng)虧虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，則血運(yùn)不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停；另一方面，心腎水火二臟陰陽(yáng)互根，心陽(yáng)虛日久損及腎陽(yáng)，使腎陽(yáng)虛弱，不能化氣行水，水氣凌心，則心陽(yáng)更虛。因此，心氣虧虛，心陽(yáng)不振是病之本，血瘀、痰濁、水飲是病之標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是慢性心衰病機(jī)的特點(diǎn)。概括地說(shuō)，慢性心衰的發(fā)生發(fā)展符合虛勞的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，都是一個(gè)由虛致瘀、因瘀而腫、由腫而滯、滯而更瘀、進(jìn)而更虛的惡性循環(huán)病理變化過(guò)程。

3 從虛勞論治慢性心衰

《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期所提出對(duì)“虛”、“勞”、“損”應(yīng)“虛則補(bǔ)之”、“勞則溫之”、“損者益之”的治療大法，以及《難經(jīng)》中提出“損其心者調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的說(shuō)法都是基于慢性心衰和虛勞共同的病機(jī)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，從虛勞論治慢性心衰通過(guò)扶助人體正氣，補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)的虧損，以達(dá)到祛除痰濁、水飲、瘀血的目的?！秱摗分泄鹬钦{(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)方，由桂枝、芍藥、大棗、生姜、甘草組成，具有解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。而在此基礎(chǔ)上配伍重鎮(zhèn)斂氣之龍骨、牡蠣形成了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的另一種配伍，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯。其中桂枝［3］益心氣通心陽(yáng)，化飲利水，既可以載陽(yáng)于上，又可以引水趨下，充心之不足，卸心之負(fù)擔(dān)。龍骨、牡蠣“其性最黏澀，但斂正氣，而不斂邪氣，凡心神（營(yíng)衛(wèi)之氣）耗散，皆能已之”［4］，與桂枝配伍或配于桂枝湯中既可收斂正氣，以防營(yíng)衛(wèi)、心神之氣的耗散，又可防桂枝辛散太過(guò)，其散中有收，增強(qiáng)了桂枝或桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功效，不僅有利于慢性心衰的治療，并且還具有強(qiáng)心氣、溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣行水的功效。

4 病案舉例

患者，男性，72歲，因“胸悶心慌 20年，加重 1周”于 2011年8月15日來(lái)筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科首診。1周前因勞累后胸悶心慌加重，伴氣短乏力，活動(dòng)后喘憋，夜間不得平臥，腹脹，口淡口黏，汗多，畏寒肢冷，雙下肢水腫，納差，小便少，大便溏，夜寐差，舌質(zhì)淡暗，舌苔厚膩，舌下有瘀斑，脈沉細(xì)。既往冠心病史20余年，心衰病史6年，2011年6月行二尖瓣置換術(shù)。近年心衰反復(fù)發(fā)作，平素畏寒，夏日亦著夾衣。查體：神志淡漠，面色白，Bp 130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞細(xì)小濕啰音，心率90次/min，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹部飽滿，劍突下輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝肋下兩指，雙下肢水腫，查白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.41×109/L，中性粒細(xì)胞比率77.6%，血糖7.1 mmol/L，血鉀3.6 mmol/L，血鈉：148 mmol/L，血清腦鈉肽305 pg/mL。西醫(yī)診斷：慢性心衰急性發(fā)作，心衰Ⅱ級(jí)；冠心病，心律失常，心房纖顫。中醫(yī)辨證：胸痹（心陽(yáng)不振）。方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合真武湯加減：黃芪25 g，太子參20 g，桂枝15 g，炙甘草 10 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，茯苓 25 g，炒白術(shù) 15 g，干姜10 g，豬苓 25 g，焦三仙各 15 g，枳殼 15 g，厚樸 10 g，萊菔子 20 g，丹參 30 g，益母草 30 g，葶藶子 15 g，紅花 15 g，合歡皮 30 g，夜交藤30 g，珍珠母30 g。6劑后患者自訴胸悶心慌、喘憋諸癥緩解，腹脹、飲食、大便好轉(zhuǎn)，復(fù)用前方去珍珠母、夜交藤加砂仁15 g，雞內(nèi)金15 g，10劑后患者自訴諸癥較前有明顯改善，繼用上方服用10劑，此后數(shù)月患者病情穩(wěn)定。

慢性心衰是由于各種原因所致臟腑功能虛損，氣血陰陽(yáng)失調(diào)的心血管疾病的終末階段，運(yùn)用虛勞病的理論治療慢性心力衰竭，往往可以收到良好的療效。

［1］孟昭陽(yáng).心力衰竭中醫(yī)藥治療方法探析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（3）：171-172.

［2］李金偉，張玉磊，李洪磊.淺議《金匱要略》“血不利則為水”［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2006，21（1）：15-16.

［3］張艷，禮海，張文，等.桂枝在心血管疾病中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（6）：1146-1147.

［4］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.石家莊：河北人民出版社，1980：183.