劉 陽
(山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250014)
四逆散出自張仲景的《傷寒論》,由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草組成,是疏肝解郁,調和肝脾的祖方。薛一濤教授從醫(yī)臨床30余年,臨床經(jīng)驗豐富,筆者跟師隨診,薛師應用該方治療胸痹,隨證化裁,療效顯著,現(xiàn)擇驗案兩則介紹如下。
王某,女性,62歲,因“胸悶,氣短半年余,加重半月”于2011年10月15日初診?;颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胸悶,氣短,時伴有心慌,間斷服用中藥、中成藥治療,療效不佳。半月前因生氣后胸脅部悶痛加重,氣短,心慌,坐臥不安,自服丹參滴丸,療效不明顯?,F(xiàn)癥見:胸悶,氣短,心慌,乏力,每因情緒激動時癥狀加重,活動后較前稍有緩解。偶有頭暈,時有腹痛,平素情緒不穩(wěn),晨起咳白痰,納眠可,二便調,舌淡,苔薄黃,脈弦細。心電圖示:T波倒置(Ⅱ、Ⅲ、avF)。辨為胸痹,證屬肝郁氣結。予柴胡12 g,白芍 30 g,炒枳殼 12 g,半夏 12 g,厚樸 12 g,茯苓 20 g,紫蘇梗9 g,炙甘草9 g,大棗6枚,生姜3片,7劑水煎服,每日1劑,分早晚兩次溫服。二診:患者訴服上方7劑后,胸悶,心慌明顯好轉,腹痛未發(fā)作,服藥期間患者因生氣后再次出現(xiàn)胸悶,氣短,納眠可,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。以上方加木香9 g,香附9 g,水煎服,繼服7劑,囑患者暢情志,適勞逸。三診時患者無明顯不適,據(jù)上方4劑煉蜜成丸,9 g每丸,每日兩次,后定期復診,未見不適。
李某,男性,71歲,因“胸悶,胸痛,氣短 2年余,加重1月”于2011年12月7日初診?;颊?年前勞累后出現(xiàn)胸悶,胸痛,放射至后肩胛部,休息后緩解,未行系統(tǒng)治療。1月前因劇烈活動后出現(xiàn)胸部刺痛,氣短,乏力,含服速效救心丸6粒后緩解?,F(xiàn)癥見:胸悶,胸痛,勞累和劇烈活動后加重,氣短,心慌,頭暈,納可,眠差,醒后難以入睡,二便調,舌暗邊有瘀點,苔薄白,脈沉弦。 心電圖示:ST-T 改變(V4、V5、V6)。 辨為胸痹,證屬氣滯血瘀。予柴胡 12 g,白芍 15 g,赤芍 15 g,炒枳殼 12 g,當歸 12 g,川芎12 g,蒲黃 9 g(包煎),醋五靈脂 9 g,炙甘草 9 g,7 劑水煎服,每日1劑,分早晚兩次溫服。二診:患者訴服上方7劑后,癥狀明顯減輕,胸悶,胸痛未發(fā)作,偶有頭暈,納可,眠一般,二便可,舌暗紅有瘀點,苔薄白,脈沉弦。上方加延胡索12 g,囑患者避寒溫,適勞逸,中藥繼用7劑。再診患者癥狀減輕,囑用該方4劑煉蜜成丸,每丸9 g,每日2次,后定期復診,未見不適。
薛師認為胸痹病位在心,與肝,脾,腎,肺相關。多與寒邪內侵,飲食失調,情志失節(jié),勞倦內傷,年邁體虛等有關。病案1的女性患者,癥見胸悶,氣短,心慌,乏力,每遇情緒激動時癥狀明顯,合并舌脈,當辨為胸痹,證屬肝郁氣結,心脈不和。治療予疏肝理氣通脈之法,方選四逆散合半夏厚樸湯加減。經(jīng)曰“治病必求于本”,本案患者病本在于肝郁氣結,導致心脈不暢,發(fā)為胸悶氣短,心慌,氣機郁結不暢,津液輸布失司,凝而成痰,痰阻心脈,亦發(fā)胸悶。方中柴胡入肝膽經(jīng),疏肝解郁,透邪外出,為君藥。《本草分經(jīng)》云“柴胡宣暢氣血,解郁調經(jīng),能發(fā)表,最能和里”。白芍斂陰養(yǎng)血柔肝,與柴胡合用,補肝體,助肝用,半夏化痰散結,佐以枳實理氣解郁,《藥類法象》云“枳實破結實,消痰痹。治心下痞,逆氣脅痛”。蘇葉芳香行氣,厚樸下氣除滿,茯苓甘淡滲濕健脾化痰,《神農(nóng)本草經(jīng)》云“茯苓主胸脅逆氣。憂恚,驚邪恐悸,心下結痛”。使以甘草,調和諸藥,益脾和中。縱觀本方柴胡蘇葉主升,枳實厚樸主降,一升一降,宣暢氣機,共奏透邪解郁,疏理氣機之效,氣機暢,痰液消,心脈暢,諸證減輕。二診加木香、香附以加強疏肝解郁,行氣止痛之效?!侗静菪戮帯吩弧澳鞠隳芡ㄉ駳?,和胃氣,行肝氣,散滯氣,破結氣,止心疼”?!毒霸廊珪吩弧跋愀轿犊嘈廖⒏?,氣溫,氣味俱厚,陽中有陰,血中氣藥也。專入肝膽二經(jīng),兼行諸經(jīng)之氣”。病案2中男性患者,癥見胸悶,胸痛,勞累和劇烈活動后加重,氣短,心慌,乏力,病機屬于血脈瘀阻,胸陽痹阻,心脈不暢;治療予行氣活血,化瘀通脈大法,予四逆散合失笑散加減。方中柴胡,枳殼調暢氣機,以行氣活血,川芎,當歸活血化瘀?!侗静莘纸?jīng)》曰“川芎乃血中氣藥。升陽開郁,潤肝燥,補肝虛,上行頭目,下行血海,和血行氣,搜風散瘀”?!侗静莘纸?jīng)》曰“當歸血滯能通,血虛能補,血枯能潤,血亂能撫,使氣血各有所歸”。患者瘀血較重加醋五靈脂,蒲黃活血祛瘀,通利血脈,而止瘀痛?!侗静菥V目》曰“蒲黃,手足厥陰血分藥也,能治血治痛,生則能行,熟則能止。與五靈脂同用,能治一切心腹諸痛”。赤芍散瘀止痛,白芍、甘草緩中止痛,氣為血之帥,氣能行血,諸藥同用,氣行則血行,血行則瘀去,瘀去則心脈暢。二診加延胡索加強行氣活血止痛之效?!侗静莘纸?jīng)》曰“元胡能行血中氣滯、氣中血滯,活血利氣,治諸痛”?!端貑枴ち⒅即笳摗分^“升降出入,無器不有”。薛師認為氣的升降聚散是人體生命的基礎,維持人體新陳代謝的平衡,一旦發(fā)生問題疾病就會發(fā)生,胸痹也不外如此。薛師應用四逆散,以疏肝解郁行氣為基本方法,治療胸痹,切中病機,收效甚佳。