裴海寅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

奚肇慶教授從事中醫(yī)臨床工作30余年，系江蘇省中醫(yī)院急診中心主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授和博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局急診臨床基地主任，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)主任委員，安徽中醫(yī)學(xué)院客座教授，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)呼吸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，奚師治療咳嗽，療效頗佳，現(xiàn)將奚師治療咳嗽的3大特色介紹如下。

1 注重于肺與脾腎的關(guān)系

肺居胸中，由于肺位最高，主要生理功能是主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，朝百脈而主治節(jié)。當(dāng)發(fā)生肺氣失宣或肺失肅降的病變，則會(huì)出現(xiàn)呼吸異常。“肺為水之上源”，如果肺的通調(diào)水道功能減退，就可發(fā)生水液停聚而生痰、成飲?！秲?nèi)經(jīng)·咳論》說(shuō)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。肺與脾腎的關(guān)系密切。與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)為水液的代謝和呼吸運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面，同時(shí)腎的主水功能，亦有賴(lài)于肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道。因此腎的氣化失司，關(guān)門(mén)不利，則水泛為腫，深則上為喘呼，咳逆倚息而不得平臥?！端貑?wèn)·水熱穴論》說(shuō)“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。肺主呼氣，腎主納氣，肺的呼吸功能需要腎的納氣作用來(lái)協(xié)助。腎氣充盛，吸入之氣方能經(jīng)肺之肅降而下納于腎，故說(shuō)“肺為氣之主，腎為氣之根”。若腎的納氣功能減弱，呼吸表淺，可出現(xiàn)動(dòng)則氣喘，呼多吸少等臨床表現(xiàn)。

因此，奚師在臨床上特別重視肺、脾、腎之間的關(guān)系。臨證治療必須辨明病邪偏重之臟腑及其內(nèi)在聯(lián)系，從整體觀念出發(fā)，而不能單純著眼于肺。奚師治肺主要以溫宣及清肅為主。治脾則主要是以健脾化痰及補(bǔ)脾養(yǎng)肺為則。健脾化痰適用于痰濕偏盛，標(biāo)實(shí)為主，咳嗽痰多的患者；補(bǔ)脾養(yǎng)肺法則適用于脾虛肺弱，肺脾兩虛，咳嗽，神疲食少的患者。咳嗽日久，咳而氣短，則考慮加以益腎的方法。

奚師還強(qiáng)調(diào)注意審證求因，切勿見(jiàn)咳止咳。同時(shí)需注意，咳嗽的輕重雖然可以反映病邪的微深，但某些情況下，因正虛不能祛邪外達(dá)，咳雖輕微，但病情卻重，應(yīng)加警惕。

2 繼承吳門(mén)醫(yī)派醫(yī)學(xué)特色及運(yùn)用三焦辨治咳嗽

吳鞠通繼承并發(fā)展了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，創(chuàng)立了三焦辨證，使得中醫(yī)基本治法在外感病和熱性病方面得到了進(jìn)一步完善。奚師繼承了吳門(mén)醫(yī)派之學(xué)術(shù)精髓，尤其在肺系疾病的診治用藥上逐漸溶入“重視經(jīng)典理論，善于吸收融通，敢于發(fā)明創(chuàng)新，處方用藥輕靈”的獨(dú)具特色的吳門(mén)醫(yī)派學(xué)術(shù)思想，形成了一套完整獨(dú)特的學(xué)術(shù)理論體系，處方注重簡(jiǎn)約，用藥輕清醇正，調(diào)理營(yíng)衛(wèi)氣血，崇尚扶養(yǎng)脾胃，補(bǔ)肺固腎，并重視膳食療法，頤養(yǎng)精神及天然之氣，情志調(diào)理。

奚師認(rèn)為，上焦咳嗽多因外感六淫、溫?zé)岵⌒?，或痰飲、濕濁留在上焦，侵襲肺系，失于宣肅，導(dǎo)致咳嗽，故臨床上治以輕宣，常用藥物如下：杏仁、生薏苡仁、制半夏、桑葉、連翹、蘆根、生姜、冬瓜仁、豬苓、桂枝等，這些藥物多為味薄氣清，辛香入肺，具升降之性，輕巧靈動(dòng)，常用于慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘伴感染的早期咳嗽。中焦咳嗽多因上焦遷延不愈或失治，傳入中焦，脾氣虛則聚濕生痰而犯肺，或因胃陰虛則煉液成痰而傷肺而以咳嗽為主要表現(xiàn)者，皆由氣機(jī)失于升降而動(dòng)肺，致脾胃同病。臨床上治以脾胃同治，甘涼潤(rùn)燥，或用酸甘化陰，建中和胃，奚老師善用藥物如下：姜半夏、茯苓、生薏苡仁、枳實(shí)、生姜、陳皮、葶藶子、沙參、麥冬、玉竹、桂枝、白芍、炙甘草、大棗、蒼術(shù)、益智仁、藿香、生扁豆等，這些藥物大多入肺經(jīng)、脾胃，能調(diào)和脾胃，肅降肺胃之氣，非降不安。常用于急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘的咳嗽。下焦咳嗽，多因溫邪傳入下焦，不耗腎陰，壅于肝絡(luò)，大多咳嗽兼見(jiàn)肝腎證候。奚師常用滋補(bǔ)肝腎，以滋水生金，并通肝絡(luò)化瘀法，常用藥物如：生地黃、麥冬、沙參、甘草、陳皮、姜半夏、旋覆花、牡丹皮、桑葉、菊花、生扁豆、阿膠、牡蠣、杏仁、黃芩、桃仁、郁金、香附、桔梗、降香、石斛、青皮、知母、桂枝、白蔻仁、大棗、蘇子、鱉甲、龜板、五味子等，這些藥物滋補(bǔ)肝腎，咸寒滋陰，疏肝通絡(luò)，從而宣降肺氣，化痰止咳。常用于老年慢性支氣管炎的咳嗽或咳嗽兼見(jiàn)胸痛等病程較長(zhǎng)者。

3 強(qiáng)調(diào)通陽(yáng)宣痹

通陽(yáng)宣痹作為一種通陽(yáng)法，指宣散痹阻，溫通陽(yáng)氣的治療方法，適用于由胸陽(yáng)不振，痰阻氣滯所致癥見(jiàn)心胸悶痛，甚則痛引徹背，喘息不得臥等胸痹證。奚師在治療咳嗽時(shí)，根據(jù)這一發(fā)病特點(diǎn)及病機(jī)證治規(guī)律，指出以咳嗽伴胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)的不同疾病，必須歸納在咳嗽中辨證施治，且主要病機(jī)即為胸陽(yáng)不振，氣機(jī)不暢而為痹，強(qiáng)調(diào)異病同治的思路，即能夠收獲良好的療效。諸陽(yáng)受氣于胸中而逆行于背，胸陽(yáng)不振，陽(yáng)不化陰，津液不得輸布，凝聚為痰，痰阻氣機(jī)，痰濁中阻，肺失宣降，是以胸陽(yáng)不振為本，痰阻氣滯為標(biāo)。尊“急則治標(biāo)”之旨，治以通陽(yáng)散結(jié)，行氣祛瘀為法。治宜行氣與祛痰并行，寬胸與通陽(yáng)相協(xié)，寓散寒化痰活血于理氣之中。奚師強(qiáng)調(diào)運(yùn)用通陽(yáng)宣痹法時(shí)應(yīng)特別注意陽(yáng)氣虛弱之胸痹，不宜單用本方。

從20世紀(jì)90年代起，奚師就深入研究《金匱要略》胸痹方在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用，并在臨床上予以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等方劑治療處于急性發(fā)作期的慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、肺部腫瘤等急重疾?。?-4］，均收到良好效果，并研發(fā)出中成藥復(fù)方薤白膠囊（薤白、瓜蔞、半夏、黃連）專(zhuān)利配方［5］成功應(yīng)用于臨床。奚師提出：薤白味辛苦，通陽(yáng)宣痹，降逆泄?jié)?；瓜蔞性寒，微苦，蔞仁滑潤(rùn)，寒可蕩熱，滑可滌垢；半夏通塞開(kāi)結(jié)，展氣豁痰，酒輕揚(yáng)以行藥勢(shì)，散結(jié)以通血脈；全方黃連泄熱化痰，含薤白辛苦開(kāi)郁，合蔞、夏清熱滌痰。其具有通陽(yáng)宣痹，理氣化痰，止咳平喘的功效，寓通于清，寓開(kāi)于泄，藥精效著。隨后積極開(kāi)展了大量基礎(chǔ)和臨床研究，從多個(gè)方面證明了復(fù)方薤白膠囊在改善患者咳嗽、咯痰、氣喘、疲勞、哮鳴音等癥狀、體征及肺功能方面均有顯著作用，能夠有效減輕氣道炎癥反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善肺通氣，糾正低氧血癥，降低肺動(dòng)脈高壓，延緩肺氣腫、肺心病的進(jìn)展，提高生存質(zhì)量［6-11］。奚師依據(jù)這些客觀的臨床研究證明，治療咳嗽時(shí)靈活運(yùn)用復(fù)方薤白膠囊，隨癥加減，均可收獲良好的療效。

典型病例：王某，男性，65歲，退休工人，2009年11月6日初診，咳喘，咯痰反復(fù)20年，加重1月，診為慢性支氣管炎，肺氣腫、肺心病?？却恐刀?、春季易發(fā)，近3年來(lái)，發(fā)作無(wú)規(guī)律，盛夏涼秋亦作。1個(gè)月前受涼而致，病情加重，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療病情遷延不愈，刻診：咳嗽晝重夜輕，氣喘、心慌，咯痰色白質(zhì)黏量多，時(shí)感脅張胸滿(mǎn)，脘痞納差，舌質(zhì)淡紫、苔薄白膩、脈細(xì)弦滑。兩肺可聞及干啰音（++），治宜辛開(kāi)痹結(jié)，佐以補(bǔ)肺脾，擬方為：薤白12 g，全瓜蔞 12 g，枳實(shí) 10 g，厚樸 6 g，桂枝 6 g，干姜 4 g，葶藶子12 g，白術(shù) 12 g，丹參 10 g，潞黨參 12 g，甘草3 g。藥進(jìn)1周復(fù)診，咳喘有減，體力、納谷漸增，肺部干啰音消失。

綜上所述，奚師對(duì)本病在病因病機(jī)認(rèn)識(shí)方面，多強(qiáng)調(diào)內(nèi)因，在治療上多重視治本，即注重對(duì)患者機(jī)體功能恢復(fù)性治療，預(yù)防措施上多強(qiáng)調(diào)主動(dòng)適應(yīng)性調(diào)節(jié)，讓人體根據(jù)自然規(guī)律而主動(dòng)適應(yīng)生存環(huán)境。

［1］ 奚肇慶.試論《金匱要略》胸痹與肺的證治［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，11（3）：6-7.

［2］ 奚肇慶.《金匱要略》胸痹方在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，1998，14（1）：39-40.

［3］ 奚肇慶.通陽(yáng)宣痹法治療慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，13（7）：630-631.

［4］ 奚肇慶.通陽(yáng)宣痹法治療支氣管哮喘急性發(fā)作期的臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)，1999，20（2）：14-15.

［5］ 奚肇慶.復(fù)方薤白膠囊［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（5）：13.

［6］ 奚肇慶﹒薤白平喘作用的臨床應(yīng)用與展望 ［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（9）：575-576.

［7］ 奚肇慶，蔣萌，居文政，等.復(fù)方薤白膠囊治療慢性阻塞性肺病 36 例臨床與實(shí)驗(yàn)研究 ［J］.中醫(yī)雜志，2000，41（4）：218-220.

［8］ 孫菊光，奚肇慶，姜靜，等.復(fù)方薤白膠囊對(duì)野百合堿誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓大鼠病理的影響［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2006，22（3）：173-176.

［9］ 奚肇慶，姜靜，孫菊光，等.復(fù)方薤白膠囊對(duì)野百合堿誘導(dǎo)大鼠肺動(dòng)脈高壓的抑制作用［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（10）：781-783.

［10］姜靜，奚肇慶，尚寧，等.復(fù)方薤白膠囊干預(yù)慢性阻塞性肺疾病的臨床研究 ［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23（6）：362-364.

［11］姜靜，奚肇慶，孫菊光，等.復(fù)方薤白膠囊對(duì)大鼠肺動(dòng)脈高血壓的影響［J］.臨床肺科雜志，2008，13（3）：373-375.