朱吉祥 李貴福 羅望池 尤勁松 馬朝暉 陳發(fā)軍 石 堯 張佛明 朱文燕 古振云

(廣東省中醫(yī)院神經(jīng)三科，廣東 廣州 510120)

循環(huán)卒中的主要原因是椎基底動脈粥樣硬化性狹窄。后動脈粥樣硬化所致狹窄可見于椎基底動脈任何部位，以椎動脈起始部最為多見。經(jīng)皮椎動脈血管腔內(nèi)支架植入成形術(shù)治療椎動脈狹窄，取得了明顯的臨床效果。本文回顧性分析28例椎動脈狹窄患者行經(jīng)皮椎動脈血管腔內(nèi)支架植入成形術(shù)后的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2012年2月在我科行經(jīng)皮椎動脈血管腔內(nèi)支架植入成形術(shù)治療椎動脈狹窄的患者28例，癥候表現(xiàn)為言語不清、頭暈、眩暈、共濟失調(diào)，經(jīng)積極的藥物治療無效。診斷為腦梗死20例，小腦缺血2例，TIA發(fā)作5例，其中女性6例，男性22例，;年齡53～81歲。26例患者至少有下列一種疾病:高脂血癥、高血壓、痛風(fēng)、糖尿病。26例位于椎動脈起始部，2例位于椎動脈顱內(nèi)段，6例合并頸內(nèi)動脈起始段狹窄，1例合并頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄，1例位于椎動脈起始部合并左鎖骨下動脈狹窄，1例合并大腦中動脈M1段狹窄，1例合并基底動脈狹窄。全部患者術(shù)前常規(guī)行頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱磁共振成像檢查。均接受腦血管數(shù)字減影血管造影檢查證實為椎動脈狹窄。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征及圍手術(shù)處理 手術(shù)指征:①椎動脈狹窄程度≥50%有癥狀患者、椎動脈狹窄程度≥70%無癥狀患者;②目標(biāo)血管直徑＞2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個月內(nèi)有腦出血，有外科手術(shù)者;2 w內(nèi)有新鮮梗死者;② 血管完全閉塞;圍手術(shù)處理:術(shù)前完善血常規(guī)、凝血四項，術(shù)前5 d口服阿司匹林100 mg/d、波立維 75 mg/d。

1.2.2 手術(shù)方法 局麻下穿刺右側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘，給以5 000 IU肝素全身肝素化，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入6F指引導(dǎo)管置入病變血管近心端。先行鎖骨下造影，重新評估椎動脈狹窄程度。在路圖導(dǎo)引下送入0.014 in微導(dǎo)絲，越過病變部位約5 cm，沿微導(dǎo)絲將支架送至病變部位，支架長度應(yīng)覆蓋病變及病變兩端各2 mm左右，再次造影確定支架位置，支架位置合適后，緩慢以壓力泵擴張球囊釋放支架，然后血管造影，測量治療后血管直徑。如果患者血管仍重度狹窄，則使用小球囊低壓力預(yù)擴。患者術(shù)中常規(guī)肝素、尼莫同、生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h監(jiān)測患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、足部動脈搏動等情況。不中和肝素鈉，8 h拔除動脈鞘，監(jiān)測患者凝血功能。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷75，波立維75 mg，每天1次;阿司匹林100 mg，每天1次，口服;6個月后停用波立維。阿司匹林100 mg，每天1次，終生口服。

1.3 隨訪 術(shù)后3、6、12個月患者均行頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT血管成像或腦血管數(shù)字減影血管造影檢查。

2 結(jié)果

28例患者置入球擴式支架30枚，其中椎動脈顱內(nèi)段2枚，其余為椎動脈開口處，其中2例雙側(cè)椎動脈開口。同時置入頸內(nèi)動脈開口處支架7枚，鎖骨下動脈支架1枚，大腦中動脈M1段支架7枚，基底動脈支架1枚。6例頸內(nèi)動脈支架使用腦保護裝置，鎖骨下動脈、椎基動脈支架未使用腦保護裝置，3例椎動脈狹窄患者支架放置前進行球囊預(yù)擴。6例頸內(nèi)動脈狹窄患者支架放置前進行了球囊預(yù)擴。本組患者手術(shù)成功率100%，術(shù)前平均狹窄率81.6%，術(shù)后平均狹窄率11.8%。無出現(xiàn)過度灌注綜合征?；颊唠S訪3～12個月，共有8例復(fù)查DSA，未發(fā)現(xiàn)支架折斷、移位，2例患者出現(xiàn)輕度再狹窄，2例出現(xiàn)小腦缺血，患者眩暈等癥狀減輕，TIA未見發(fā)作。

3 討論

SSYL VIA研究小組的研究表明椎動脈狹窄患者僅進行內(nèi)科藥物治療，年腦卒中的風(fēng)險為10% ～24%，而進行支架成形術(shù)后30 d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險為6.6%，30 d～1年內(nèi)的腦卒中風(fēng)險為7.3%〔1〕。血管內(nèi)支架成形術(shù)開始應(yīng)用于腦血管病的治療，它對于重建血管路徑、增加腦血流量、降低卒中發(fā)病率有明顯效〔2〕。本組病例椎動脈支架全部選用波士頓科學(xué)公司球擴式支架。1例病人右側(cè)椎動脈開口狹窄路徑復(fù)雜，常規(guī)入路導(dǎo)引導(dǎo)管不能達到鎖骨下動脈，微導(dǎo)絲不能通過狹窄段，支架不能達到狹窄部位。在手術(shù)中我們采用從橈動脈入路;1例病人血管，常規(guī)入路導(dǎo)引導(dǎo)管不能達到鎖骨下動脈，我們采用6號長鞘加6號指引導(dǎo)管雙重支撐下，導(dǎo)引導(dǎo)管達到鎖骨下動脈，微導(dǎo)絲通過狹窄段，支架達到狹窄部位。7例病人椎動脈狹窄、合頸內(nèi)動脈狹窄，同時植入椎動脈支架和頸動脈支架(BOSTON)后癥狀消失。有2例病人雙側(cè)椎動脈起始部狹窄，狹窄程度均為80%，同時各植入1枚支架。選擇支架關(guān)鍵要求:支架直徑應(yīng)與狹窄遠端直徑一致，支架長度應(yīng)能覆蓋病變部位及病變兩端至少各2 mm。對于高度狹窄的病變，支架置入先行小球囊預(yù)擴，輕度擴張狹窄段血管，利于輸送器通過狹窄部位，降低手術(shù)中斑塊脫落栓塞遠端血管的危險。本組椎動脈狹窄患者為避免斑塊脫落、血管破裂，一般不再進行球囊后擴。所選的球囊直徑應(yīng)比治療血管的直徑稍小，在球囊擴張時應(yīng)盡可能緩慢，放止球囊過度擴張或破裂。經(jīng)皮椎動脈血管腔內(nèi)支架植入成形術(shù)具有損傷少、并發(fā)癥少、手術(shù)成功率高等特點，治療椎動脈狹窄療效確切。手術(shù)特別注意:要嚴格把握適應(yīng)證、正確處理術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險。

1 SSYLVIA Study Investigators.Stenting of Symptomatic Ath-erosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries(SSYLVIA):study results〔J〕.Stroke，2004;35:1388-92.

2 王大明.腦血管病介入治療的發(fā)展和存在的問題〔J〕.中華外科治療，2007;45(4):217-9.