金英姬 陳秋惠 張醫(yī)芝 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)是由于維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)〔1〕，臨床表現(xiàn)為深感覺缺失、感覺性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性截癱及周圍神經(jīng)病變等。由于SCD表現(xiàn)的多樣性和非特異性，臨床容易被誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1月至2012年2月共收治7例SCD患者，均符合Hemmer等〔2〕提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性5例，女性2例;年齡48～82歲，平均(64±3)歲。長(zhǎng)期素食者3例，少食肉蛋者1例，少食者1例，飲食正常者2例。本組患者均無胃腸手術(shù)、胃潰瘍、慢性胃炎及腸炎病史，無糖尿病病史，無酗酒史。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)病程:15 h～2年。(2)起病形式:除1例急性起病外，其余6例均為隱襲性起病。(3)首發(fā)癥狀:走路不穩(wěn)、踩棉花感3例;雙下肢無力3例;頭暈1例;病程中伴尿便障礙3例，伴智能減退2例，不能行走2例。(4)體征:雙眼水平眼震2例，肌張力增高2例、降低3例、正常2例。四肢肌力4級(jí)1例，雙上肢肌力4級(jí)、雙下肢肌力3級(jí)1例，雙上肢肌力5級(jí)、雙下肢肌力3級(jí)1例，左下肢肌力4級(jí)、右下肢肌力3級(jí)1例，肌力正常3例。四肢呈末梢型感覺障礙2例，雙下肢遠(yuǎn)端痛覺減退1例，T12水平以下痛覺減退1例，雙下肢深感覺障礙4例。雙側(cè)指鼻不穩(wěn)2例、跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)3例，Romberg征陽(yáng)性5例，Romberg征不能配合2例(不能站立)。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)4例，步態(tài)不能配合2例，步態(tài)正常1例。雙下肢腱反射亢進(jìn)2例，四肢腱反射增強(qiáng)1例，腱反射降低3例，腱反射正常1例。病理征陽(yáng)性者3例。尿便障礙3例。智能障礙2例(MOCA評(píng)分＜26分)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 7例患者均行血常規(guī)、血清維生素B12及葉酸水平測(cè)定。貧血者3例，均為巨幼紅細(xì)胞性貧血;維生素B12降低者2例，增高者3例，正常者2例(其中4例抽血前應(yīng)用維生素B12)。葉酸降低者3例，其中1例同時(shí)合并維生素B12缺乏，余4例正常。

1.4 神經(jīng)電生理檢查 7例患者均行神經(jīng)電生理檢查，結(jié)果均顯示深感覺異常，其中2例為雙下肢深感覺傳導(dǎo)誘發(fā)電位缺如，伴雙上肢深感覺傳導(dǎo)誘發(fā)電位潛伏時(shí)相延遲;1例左下肢深感覺傳導(dǎo)誘發(fā)電位潛伏時(shí)相延遲，右下肢深感覺傳導(dǎo)誘發(fā)電位缺如，余4例均表現(xiàn)為雙下肢深感覺傳導(dǎo)明顯延遲，4例患者伴周圍運(yùn)動(dòng)感覺傳導(dǎo)速度減慢，2例周圍神經(jīng)誘發(fā)電位波幅降低。

1.5 MRI檢查 7例均行頭部、頸髓及胸髓MRI掃描。頭部MRI異常者4例，為基底節(jié)、放射冠區(qū)陳舊腔隙性腦梗死，其中1例伴腦白質(zhì)疏松。頸髓MRI示頸髓異常者1例，表現(xiàn)為矢狀位C2～C6縱行條帶狀分布的稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，橫軸位上述病變呈對(duì)稱性分布于后索，表現(xiàn)類似“反兔耳征”，胸髓MRI均未見異常。

1.6 治療與預(yù)后 7例患者除1例因高齡家屬放棄治療外，均給予維生素B12(甲鈷胺)每日500 μg肌肉注射，3例葉酸降低者同時(shí)給予葉酸每日15 mg口服，于治療2～4 w癥狀有所好轉(zhuǎn)，用藥4 w 后復(fù)查電生理均有改善。

2 討論

SCD是Lichtheim在1887年首先描述的一種與惡性貧血相伴隨的脊髓疾病，以后Russell提出，SCD是由維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其臨床表現(xiàn)主要以脊髓后索、側(cè)索癥狀為主，表現(xiàn)為痙攣性癱瘓、感覺性共濟(jì)失調(diào)及周圍神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者也可累及大腦白質(zhì)，視神經(jīng)、脊髓前角、腦干及小腦〔3〕，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。維生素B12是核苷酸合成及髓鞘合成所必需的輔酶，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起作用的是甲基維生素B12(MeB12)和腺苷維生素B12(AdoB12)。當(dāng)MeB12缺乏時(shí)，同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為腺苷甲硫氨酸的速度減慢，提供的甲基減少，髓鞘的甲基化障礙導(dǎo)致髓鞘形成障礙和髓鞘脫失、軸索變性。AdoB12缺乏使甲基丙二酸輔酶A及其前體丙?；o酶A積累，丙?；o酶A替代合成偶鏈脂肪酸，并導(dǎo)致單鏈脂肪酸反常插入細(xì)胞脂質(zhì)中，引起髓鞘纖維損害，造成髓鞘脫失和軸索變性，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡〔4〕。

正常情況下攝入的維生素B12必須與胃底壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，方可在回腸遠(yuǎn)端吸收。維生素B12吸收入血液后經(jīng)過血液中轉(zhuǎn)鈷胺蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，參與核苷酸的合成。當(dāng)攝入不足或曾有胃大部切除術(shù)史、萎縮性胃炎、回腸切除或腹瀉等胃腸道癥狀時(shí)，影響維生素B12在腸道吸收導(dǎo)致維生素B12絕對(duì)缺乏。當(dāng)血液中轉(zhuǎn)鈷胺蛋白缺乏時(shí)不能將維生素B12轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi);另外，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)鈷胺蛋白時(shí)，因其與維生素B12親和力強(qiáng)(結(jié)合力比轉(zhuǎn)鈷胺蛋白強(qiáng)30倍)，會(huì)妨礙維生素B12在血液的正常轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞中的利用，造成維生素B12相對(duì)缺乏。一直以來，血清維生素B12水平降低是診斷SCD的重要依據(jù)，但是其水平正?；蛏?，并不能排除SCD〔5〕;而且，維生素B12水平與神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴(yán)重程度無直線相關(guān)性。本組7例患者中，血清維生素B12濃度降低者2例，增高者3例，正常者2例(其中4例在抽血前已應(yīng)用維生素B12);而且其中2例臥床者，維生素B12水平在正常范圍，說明維生素B12水平不能作為診斷或排除SCD的唯一標(biāo)準(zhǔn)，維生素B12水平正常不能排除SCD，因?yàn)檠寰S生素B12水平不能反映細(xì)胞中維生素B12儲(chǔ)備。另外，該組病例中，血清葉酸水平降低者3例，其中1例同時(shí)合并維生素B12缺乏。葉酸(FA)即嘌呤合氨酸，為一種水溶性維生素，機(jī)體所吸收的FA需要轉(zhuǎn)變成活性形式的四氫葉酸(THFA)，THFA是體內(nèi)一碳單位轉(zhuǎn)移酶的輔酶，其作用是把一碳單位從一個(gè)化合物傳遞到另一個(gè)化合物上，在人體參與多種物質(zhì)的合成(嘌呤、胸腺嘧啶核苷酸)和多種氨基酸的相互轉(zhuǎn)變，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)代謝，促進(jìn)核酸與蛋白質(zhì)合成作用，與髓鞘的生成和修復(fù)有關(guān)。因此，當(dāng)葉酸缺乏時(shí)也可出現(xiàn)SCD的表現(xiàn)。所以，在臨床中對(duì)于SCD患者要同時(shí)檢測(cè)維生素B12及葉酸水平。另外，維生素B12促進(jìn)FA的周轉(zhuǎn)利用以于胸腺嘧啶脫氧核苷酸和DNA的合成，所以，維生素B12缺乏時(shí)影響FA的代謝。

本組7例患者均有脊髓后索損害，而側(cè)索改變?cè)诓糠只颊叱霈F(xiàn)，因同時(shí)合并側(cè)索、后索及周圍神經(jīng)損害，所以腱反射可能表現(xiàn)為亢進(jìn)、增強(qiáng)及減弱。另外，SCD可以出現(xiàn)感覺平面，有研究報(bào)道〔6〕，如果患者同時(shí)出現(xiàn)感覺平面、Romberg征和Babinskin征，其預(yù)后差。本組1例患者病情較嚴(yán)重，已臥床，而且同時(shí)有感覺平面、Romberg征、病理征及尿便障礙，但肌注維生素B121個(gè)月后患者已可獨(dú)立行走、病理征消失、尿便恢復(fù)正常，說明積極治療后，嚴(yán)重的病例也可明顯改善。神經(jīng)電生理檢查對(duì)于SCD非常敏感，異常率為100%，而且深感覺障礙下肢重于上肢，即薄束受損重于楔束，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。另外，在神經(jīng)系統(tǒng)查體未查到深感覺障礙時(shí)，電生理已經(jīng)發(fā)生改變，說明神經(jīng)電生理檢查是診斷SCD的敏感指標(biāo)，能早期客觀地反映SCD病變部位及程度。本組患者均行頭部、頸髓、胸髓MRI檢查，但結(jié)果顯示MRI對(duì)SCD敏感性差，不能作為早期診斷指標(biāo)，但表現(xiàn)有特異性。

總之，SCD主要表現(xiàn)為脊髓后索病變，維生素B12缺乏及葉酸缺乏均可引起，維生素B12水平降低可以作為診斷SCD的最直接依據(jù)，但不是絕對(duì)指標(biāo)，其水平正?；蛏卟⒉荒芘懦齋CD。神經(jīng)電生理檢查是SCD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，尤其是深感覺誘發(fā)電位檢查能較早發(fā)現(xiàn)深感覺異常，可給亞臨床病變提供客觀依據(jù)，并且對(duì)于病變部位的判斷、損害程度的確定以及治療前后效果的對(duì)比很有價(jià)值。MRI是目前唯一可以顯示SCD脊髓病灶的影像學(xué)檢查，其特異性高但敏感性差，但在鑒別診斷上有一定的意義，必不可少。

1 吳 江，饒明俐.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:142-3.

2 Hemmer B，Glocker FX，Schumacher M，et al.Subacute combined degeneration:clinical，electrophysiological and magnetic resonance imaging findings〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998;65:822-7.

3 Karantanas AH，Markonis A，Bisbinannis G.Subacute combined degeneration of the spinal cord with involvement of the anterior columns:a new MRI finding〔J〕.Neuroradiology，2000;42(2):115-7.

4 Silva MT，Cavalcanti JL，Moreira DM.Neuroradiological features of the brain in subacute combined spinal cord degeneration:case report〔J〕.Arq Neuropsiquiatr，2000，58:752-5.

5 Reynolds EH，Bottiglieri T，Laundy M，et al.Subacute combined degeneration with high serum vitamin B12 level and abnormal vitamin B12 binding protein new cause of an old syndrome〔J〕.J Arch Neurol，1993;50:739-42.

6 Vasconcelos OM，Poehm EH，Mc Carter RJ，et al.Potential outcome factorsin subacute combined degeneration:review of observational studies〔J〕.J Gen Intern Med，2006;21(10):1066-7.