李 明

山東省太原市西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院普外科，山西 太原 030053

肝膽外科病人多數(shù)會(huì)有不同程度的肝功能損害，輕者表現(xiàn)僅檢測指標(biāo)的異常，重者出現(xiàn)黃疸、腹水甚或肝性腦病等肝功能衰竭表現(xiàn)。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物及其它因素影響，會(huì)導(dǎo)致病人的肝功能損害進(jìn)一步加重。因此，正確的評估與妥善的治療肝功能異常是肝膽外科病人圍手術(shù)期處理的要點(diǎn)，無論在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后均具有同等重要的意義。

1.術(shù)前肝功能的正確評估不僅可用于指導(dǎo)決定手術(shù)方式，更重要的是進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，以保證手術(shù)的安全和術(shù)后的恢復(fù)。由于手術(shù)應(yīng)激的本身可加劇肝功能的損害，手術(shù)的大小及復(fù)雜程度直接影響肝臟功能，其中術(shù)中失血量的多少，手術(shù)時(shí)間的長短以及切肝的范圍與肝功能受損程度密切相關(guān)［1］。術(shù)后肝功能的變化與恢復(fù)具有特定的規(guī)律，不同時(shí)間選擇不同的檢測項(xiàng)目可以盡早發(fā)現(xiàn)問題。Pelton［2］對充分術(shù)前準(zhǔn)備的切肝病例術(shù)后4周連續(xù)進(jìn)行肝功能多項(xiàng)指標(biāo)檢測，繪制了無并發(fā)癥病例各項(xiàng)指標(biāo)的變化曲線，明確了各指標(biāo)的正常恢復(fù)時(shí)間，并說明這種變化規(guī)律可反映肝臟切除范圍是否適量，手術(shù)引起的一過性肝功能不全以及肝臟再生能力是否正常。我們曾對我院10年來切肝手術(shù)病例的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，與Pelton獲得相似的結(jié)果。統(tǒng)計(jì)表明，凡術(shù)前準(zhǔn)備方法不妥或準(zhǔn)備時(shí)間不夠，手術(shù)時(shí)肝功能未能很好糾正，而手術(shù)的方式又較激進(jìn)，如切肝范圍較大，術(shù)后很易發(fā)生長時(shí)間肝功能損害，甚至發(fā)生肝功能衰竭。

2.圍手術(shù)期肝功能損害的治療近年已有長足的進(jìn)步，全胃腸外靜脈營養(yǎng) (TPN)的普遍應(yīng)用及機(jī)體代謝相關(guān)基礎(chǔ)的深入進(jìn)行，促使臨床對肝功能損害的治療將營養(yǎng)代謝視為一個(gè)重要組成部分。同時(shí)依據(jù)不同的肝功能損害類型，采用多種手段，糾正對預(yù)后有顯著影響的主要問題，如提高血漿蛋白濃度結(jié)合有效利尿消除腹水;保肝抗病毒降低轉(zhuǎn)氨酶阻斷肝細(xì)胞的繼續(xù)損害，輸血補(bǔ)充維生素K糾正凝血機(jī)制異常;利膽引流緩解阻塞性黃疸防止肝腎綜合征的發(fā)生;選擇適當(dāng)抗生素防治感染并預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。這些綜合性圍手術(shù)期治療措施，在傳統(tǒng)的方法基礎(chǔ)上應(yīng)用現(xiàn)代新型的藥物制劑，結(jié)合基礎(chǔ)研究對肝功損害病理機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，老藥新用或新老并用，使圍手術(shù)期肝功能衰竭的發(fā)生率顯著降低。

3.肝功能損害病例尤其是肝硬化病例的營養(yǎng)代謝失調(diào)是一特征性病理反應(yīng)，表現(xiàn)在蛋白合成不足、血漿氨基酸譜比例失調(diào) (支鏈氨基酸不足)、肝糖原異生受限、必需脂肪酸缺乏，機(jī)體處于緩慢而長時(shí)間的負(fù)氮平衡，臨床顯示明顯的營養(yǎng)不良。這些也是繼發(fā)凝血機(jī)制異常、鈉水潴留、腹水形成和免疫功能低下的直接原因。在治療方面，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)呐浞剑M(jìn)行必要的營養(yǎng)支持，尤其注意充分的熱卡 (35～50千卡/公斤);選擇適當(dāng)比例的支鏈氨基酸，熱氮比例達(dá)150∶1，并提供必要的脂肪酸、維生素和微量元素，以一定量的脂肪乳劑保證熱卡供應(yīng)。近年文獻(xiàn)報(bào)道PGE1可改善肝臟微循環(huán)，有利于肝功能的恢復(fù)［3］。我們認(rèn)為術(shù)前和術(shù)后結(jié)合靜脈營養(yǎng)進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持、輸注白蛋白，盡快逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，這是糾正肝功能損害的基本保證。我們對有肝功能損害的肝膽外科病人行切肝等中或大型手術(shù)前，常規(guī)采用鎖骨下途徑置管于中心靜脈，根據(jù)肝膽外科病人的病理生理特點(diǎn)，以高糖－脂肪乳－氨基酸為配方進(jìn)行TPN治療，保證熱量在1800千卡以上，同時(shí)輸注白蛋白或免疫球蛋白提高血漿蛋白和病人的免疫功能，術(shù)后適當(dāng)增加熱量，持續(xù)TPN達(dá)一周以上，待病人恢復(fù)盡快轉(zhuǎn)為正常飲食。實(shí)踐證明，TPN可大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速病人的術(shù)后康復(fù)。

4.保肝抗病毒使轉(zhuǎn)氨酶降低近正常水平是圍手術(shù)期治療的另一措施。除阻塞性黃疸外，對肝炎后肝硬化患者轉(zhuǎn)氨酶的升高應(yīng)高度懷疑活動(dòng)性肝炎的存在，此時(shí)應(yīng)結(jié)合乙肝兩對半檢查，必要時(shí)行乙肝病毒DNA檢測以明確活動(dòng)性肝炎的診斷。病毒的復(fù)制肝炎的活動(dòng)，術(shù)后將促發(fā)肝衰的發(fā)生，除搶救生命外，擇期性手術(shù)應(yīng)推遲時(shí)間，以至肝炎獲得有效的治療。即使是限期性的肝癌手術(shù)，也必須給予必要的治療，以防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們曾有1例合并肝炎后肝硬化的巨大肝癌病例，入院時(shí)肝功能嚴(yán)重?fù)p害，但肝癌尚屬可切除性。術(shù)前認(rèn)為肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高是肝硬化和巨大腫瘤的中央壞死所致，經(jīng)常規(guī)護(hù)肝治療，轉(zhuǎn)氨酶明顯降低幾近正常，因急于手術(shù)，術(shù)前忽略了活動(dòng)性肝炎的妥善處理，術(shù)后肝炎惡化，經(jīng)過積極的搶救才使病人脫險(xiǎn)。因此，肝膽外科肝功能損害的病人一定要查明其原因，不要忽略活動(dòng)性肝炎的診斷與有效治療。此外，在保肝治療過程中，保肝藥物的正確選擇也是一個(gè)值得注意的問題。目前保肝的藥物很多，其成分和作用機(jī)制各不相同:如肝得健主要成分為磷脂，對肝細(xì)胞膜的修復(fù)與穩(wěn)定起重要作用;療爾健主要成分為肉毒鹼和乳清酸，在脂代謝和肝細(xì)胞再生中起重要作用;阿波莫斯的主要成分為鳥氨酸－門冬氨酸復(fù)合體，在肝細(xì)胞的解毒、能量代謝和細(xì)胞修復(fù)過程中起重要作用。當(dāng)然各種藥物在護(hù)肝的機(jī)制上也有許多相互重疊處，每種藥物也有多種修復(fù)功能，因此臨床應(yīng)根據(jù)不同的病例選擇不同的藥物或結(jié)合使用，同時(shí)要在臨床實(shí)踐過程不斷摸索，爭取制定出一套可行的護(hù)肝方案。

［1］Shimada M，Takenaka K，F(xiàn)ujiwara Y，et al.Risk factors linked to postoperative morbidity in patients with hepatocellular carcinoma.Br J Surg，1998，85∶195.

［2］Pelton JJ，Hoffman JP，Eisenberg BL，et al.Comparison of liver function tests after hepatic lobectomy and hepatic wedge resection.Am Surg，1998，64∶408.

［3］Nakai T，Tanimura H，Hirokawa F，et al.Altered hepatic hemodynamics and improved liver function following intrahepatic vascular infusion of prostaglandin El.J Gastroenterol，1998，33∶362.