朱月萍 陳金娥

1.寧夏銀川市寧夏醫(yī)科大學總院腎內(nèi)科血透室，寧夏 銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學總院燒傷整形科，寧夏 銀川 750004

血液透析是治療終末期腎功能衰竭的主要手段之一。近年來，由于全民醫(yī)保的大力實施，使得維持性血液透析患者越來越多，而血管通路是維持性血透患者的生命線，自體動靜脈內(nèi)瘺則是目前臨床上最常用的血液透析永久性血管通路［1］，腕部橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺是最受歡迎的通路，由于其發(fā)生管路狹窄、感染和竊血現(xiàn)象等并發(fā)癥較其他類型內(nèi)瘺發(fā)生率低［2］，被臨床普遍應用。由于內(nèi)瘺血管需要反復穿刺，尤其使用時間較長的內(nèi)瘺，經(jīng)常反復穿刺不可避免的會造成穿刺點皮膚瘢痕形成、假性動脈瘤、皮下血腫及內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其糖尿病患者的內(nèi)瘺針眼皮膚愈合較慢，這樣給護士增加了穿刺的難度，從而降低了一次穿刺成功率，給患者帶來痛苦，并且縮短了內(nèi)瘺的使用壽命。如何保護性的使用內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長其使用壽命，是我們血透專業(yè)技術(shù)人員所研究的重點。我科對68例維持性血透使用腕部動靜脈內(nèi)瘺的患者動脈采取針尖向心和離心方向交替穿刺的方法進行血液透析治療，觀察其并發(fā)癥及使用壽命?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 我科血液透析室2008年1月－2011年12月維持性血透使用腕部動靜脈內(nèi)瘺患者68例，其中男性36例，女性32例，年齡19－76歲;原發(fā)病:糖尿病腎病19例，多囊腎3例，高血壓腎病18例，慢性腎小球腎炎28例?；颊咄肝?－3次/周，4－4.5h/次，血流量 180－300ml/min。

1.2 方法 穿刺內(nèi)瘺均為術(shù)后4－8周的成熟腕部動靜脈內(nèi)瘺，常規(guī)安二碘消毒皮膚，采用16#內(nèi)瘺穿刺針進行內(nèi)瘺血管穿刺。穿刺方式的選擇是根據(jù)動脈前次穿刺方向、穿刺點針眼愈合情況及血管充盈走行決定向心和離心穿刺方式。均采用繩梯法和紐扣法選擇穿刺點，距離吻合口5cm以上。靜脈均采用向心穿刺。動脈向心方向穿刺時，靜脈穿刺點選擇動脈穿刺點以外的其它較明顯的靜脈。動脈離心方向穿刺時，靜脈穿刺點選擇肘正中較明顯的正中靜脈或貴要靜脈，注意動靜脈穿刺點至少間隔8cm以上。

2 結(jié)果

68例患者中，患者內(nèi)瘺使用時間6個月－4年，出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率:假性動脈瘤4例，占5.8%;穿刺點皮膚瘢痕形成3例，占4.4%;內(nèi)瘺狹窄5例，占7.3%;內(nèi)瘺阻塞2例，占2.9%;皮下血腫的發(fā)生率3.5%;一次性穿刺成功率97%。

3 討論

對于動靜脈內(nèi)瘺的穿刺，傳統(tǒng)理論上認為動脈離心方向穿刺可以提高血流量，減少再循環(huán)，透析效果好。但近年有文獻報道，向心方向穿刺對血管的再循環(huán)和透析充分性的影響與離心方向穿刺比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，血流量充足均能達到250ml/min或以上，4h透析后Ktv/V值大部分能達到1.3，可以達到傳統(tǒng)離心方向穿刺時的透析要求，不影響透析效果［3］。臨床實踐表明，由于血流的沖擊作用，長期逆穿使內(nèi)瘺血管擴張局限在穿刺點與瘺口之間，易形成動脈瘤，動脈瘤內(nèi)又易形成血栓，使血流減少或血管閉塞［4］。尤其隨著我國生活水平的提高，糖尿病患者的發(fā)病率不斷上升。在引起我國終末期腎臟病的原發(fā)病中，糖尿病腎病所占比例逐年升高［5］。糖尿病透析患者越來越多，因其血管條件不好，加之針眼愈合較慢，使得內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生較多。因此我們采用向心和離心交替穿刺腕部動靜脈內(nèi)瘺的動脈端血管進行血液透析。血透專業(yè)護士通過靈活調(diào)整穿刺方法，掌握不同的穿刺技巧，并且對患者及家屬進行健康宣教，加強內(nèi)瘺的護理。通過觀察，假性動脈瘤、穿刺點皮膚瘢痕形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺阻塞、皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生較低，提高了一次性穿刺成功率，減輕了患者的痛苦，從而延長了血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，使血液透析患者的長期生存率和生活質(zhì)量都得到更好的提高。另外一次性穿刺成功率的提高，可以大大減少血透護士的工作量。

［1］樊曉智，李月紅，劉宇，等.自體動靜脈內(nèi)瘺阻塞原因分析及護理對策.中國血液凈化［J］.2004，6(3):319～321

［2］梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊［M］.北京 :人民衛(wèi)生出版社，2003:82

［3］王雪梅，邢淑巧，牛兆青.向心方向穿刺動靜脈內(nèi)瘺對再循環(huán)及透析充分性的影響.護理研究［J］.，2009，23(2A):342～343

［4］劉群，劉惠蘭，雷青，等.動靜脈內(nèi)瘺壓迫止血方法及相關(guān)因素研究.中國實用護理雜志，2004，加 (3A):1～3.

［5］梅長林 ，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社 ，2003:363.