張旭賓 孫靖若

廣東省中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528403

疼痛的致病因素是多方面的，無(wú)論外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞逸、外傷、瘀血、痰飲等均可導(dǎo)致疼痛及疼痛性疾病的發(fā)生。疼痛癥狀雖然男女皆有，但在婦科疾病中所見尤多，因?yàn)閶D女在生理上常不足于血，而且經(jīng)孕產(chǎn)乳期間，血脈虧虛，氣血不足，更易受寒邪侵襲，產(chǎn)生疼痛。例如在經(jīng)期涉水淋雨，過食生冷，或觸冒風(fēng)寒，從而寒濕客于胞中，搏于沖任，可以導(dǎo)致痛經(jīng)。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對(duì)痛經(jīng)有一個(gè)逐步發(fā)展的認(rèn)識(shí)過程。

1 起源

婦女經(jīng)行疼痛 (即痛經(jīng))的描述首先見于漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，經(jīng)文中有:“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”，記述了痛經(jīng)的癥狀及治療［1］。經(jīng)文論述比較簡(jiǎn)單，但以方測(cè)證，可以推知張仲景認(rèn)為痛經(jīng)以血瘀為主，治療采用活血化瘀法;此外從本條經(jīng)文我們可以看出痛經(jīng)每月一次的特點(diǎn)。

隋·巢元方的《諸病源候論·婦科雜病諸侯一》首立“月水來(lái)腹痛候”，對(duì)婦女痛經(jīng)的證候和病因進(jìn)行了論述。經(jīng)文說(shuō):“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷血?dú)猓灾麦w虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖、任之脈……經(jīng)血虛，受風(fēng)冷，故月水將下之際，血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也”?］。從本條論述我們可以推知巢元方認(rèn)為痛經(jīng)主要病因?yàn)椤绑w虛風(fēng)冷”。而且是由于過勞損傷機(jī)體正氣時(shí)，風(fēng)冷之邪客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈，造成經(jīng)行之時(shí)正邪交爭(zhēng)，出現(xiàn)痛經(jīng)。另外在《諸病源候論·婦科雜病諸侯二·帶下三十六疾候》提到“九痛”之一就是“月水來(lái)腹痛”［3］。反映了婦女痛經(jīng)之病早已被古代醫(yī)家所明確認(rèn)識(shí)。古代醫(yī)家對(duì)婦女痛經(jīng)病因?qū)W的最早認(rèn)識(shí)和明確記載首見于《諸病源候論》。巢氏對(duì)痛經(jīng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)仍主“寒凝血瘀”，但可惜有證無(wú)方，不能了解巢氏對(duì)痛經(jīng)治療的特色。

2 發(fā)展

唐·孫思邈在《備急千金要方》中對(duì)痛經(jīng)的治療作了詳細(xì)記載?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ淼谒摹D人方下》有:“桃仁散”主要治“月經(jīng)來(lái)繞臍痛，上沖心胸”;另有“治月經(jīng)往來(lái)，腹腫，腰腹痛方”。觀其治療方藥，多用蟲類破血藥和大黃、桃仁等攻下藥，配合使用干姜、蜀椒、桂心等溫通藥物，較少采用補(bǔ)益藥。說(shuō)明孫氏對(duì)痛經(jīng)的病因的認(rèn)識(shí)仍遵循巢氏“體虛風(fēng)冷”論，病機(jī)當(dāng)為“寒凝血瘀”，當(dāng)以實(shí)證居多，治療原則為破血化瘀、溫通行氣止痛。孫思邈彌補(bǔ)了《諸病源候論》有論無(wú)方的不足。

宋·陳自明《婦人良方》繼承了《諸病源候論》關(guān)于痛經(jīng)病因病機(jī)的理論，同樣也主體虛風(fēng)冷致病的學(xué)說(shuō)。經(jīng)文中有:“夫婦人月經(jīng)來(lái)腹痛者，由勞傷氣血，致令體虛，風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損于沖任之脈、手太陽(yáng)、少陰之經(jīng)。沖脈、任脈皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)脈之海也?！浣?jīng)血虛，則受風(fēng)冷。故月水將行之際，血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也”。陳自明在家傳及自己臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上推出了治療痛經(jīng)的方藥—溫經(jīng)湯、桂枝桃仁湯、萬(wàn)病丸等方藥，臨床有顯著效果，溫經(jīng)湯方為后世醫(yī)家所喜用。在治療用藥上以溫通化瘀為主，多采用當(dāng)歸、川芎、赤芍、牛膝等溫和的活血化瘀藥，配合桂心以溫通經(jīng)脈，稍加補(bǔ)益之品，很少使用蟲類破血化瘀藥和攻下之品。

宋·齊仲甫《女科百問》第八問有“經(jīng)脈者，行血?dú)?，通陰?yáng)，以營(yíng)衛(wèi)周身者也。血?dú)馐ⅲ庩?yáng)和，則形體適平?；蛲馓澬l(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏營(yíng)血之灌溉。血?dú)獠蛔悖?jīng)候欲行，身體先痛也。或風(fēng)冷之氣，客于胞脈，損傷沖任之脈，及手太陽(yáng)手太陰之經(jīng)，故月水將下之際，血?dú)馀c風(fēng)冷相擊，所以經(jīng)欲行而腰痛也”。其更為詳細(xì)的談及痛經(jīng)形成的機(jī)理，他認(rèn)為經(jīng)絡(luò)和氣血在人體中有重要作用，人體感受寒邪后，經(jīng)期正氣與寒邪交爭(zhēng)，所以出現(xiàn)痛經(jīng)的癥狀，對(duì)于痛經(jīng)的虛實(shí)病機(jī)分析更為透徹。在治療上選用趁痛飲子、溫經(jīng)湯、沒藥除痛散、撞氣阿魏園、滋血湯和琥珀散，常用活血化瘀藥物有三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、牛膝、玄胡索、蒲黃、沒藥，溫經(jīng)藥有肉桂、高良姜、胡椒、小茴香、熟附子等，此外還加用如熟地黃、砂仁、虎骨等一些補(bǔ)益的中藥，宋代使用的藥物種類和范圍不斷擴(kuò)大。

金元時(shí)期對(duì)痛經(jīng)有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和治療措施。朱丹溪在《格致余論》提出:“將行而痛者，氣之滯也，來(lái)后作痛者，氣血俱虛也?！敝斓は岢鐾唇?jīng)由氣滯、氣血虛弱所致，在辨證上以經(jīng)將行作痛、經(jīng)來(lái)后作痛分虛實(shí)，開創(chuàng)了虛實(shí)論治痛經(jīng)的先河。

3 完善

明·張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》:“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯;虛者有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減;虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按、可揉者為虛;拒按、拒揉者為實(shí)。有滯無(wú)滯，于此可察。但實(shí)中有虛，虛中有實(shí)，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之。當(dāng)以察意，言不能悉也”，張景岳提出對(duì)于痛經(jīng)必須審查寒熱虛實(shí)或虛實(shí)挾雜、在氣、在血等情況，辨證準(zhǔn)確，才能立法處方，治而有效。張景岳根據(jù)臨床實(shí)踐提出:“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實(shí)者少”。張景岳在治療上更是提出痛經(jīng)的辨證論治，強(qiáng)調(diào)虛證疼痛的補(bǔ)益治療。在《質(zhì)疑錄·論諸痛不宜補(bǔ)氣》:“痛在經(jīng)者脈弦大，痛在臟者脈沉微，兼脈證以參之，而虛實(shí)自辨。是以治表虛痛者，陽(yáng)不足也，非溫經(jīng)不可;里虛而痛者，脫泄之陰也，非速救脾腎、溫補(bǔ)命門不可。凡屬諸痛之虛者，不可以不補(bǔ)也。”張景岳從虛實(shí)論治痛經(jīng)，對(duì)痛經(jīng)在辨證上作了規(guī)范性論述，在治療上注重補(bǔ)益之法的應(yīng)用，可謂言簡(jiǎn)意賅，切中主題，堪稱后世規(guī)范。

明·萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科·卷之一·調(diào)經(jīng)章》則主:“凡經(jīng)水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血實(shí)也，桃仁四物湯主之……凡經(jīng)水過后，腹中痛者，此虛中有滯也，加減八物湯主之?！绷⒎ǚ剿幘?dāng)，臨床使用方便。

明·岳甫嘉在《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編·下卷女科》指出:“經(jīng)行后期不來(lái)作痛者，血虛有寒氣滯也，治宜溫經(jīng)養(yǎng)血行氣……經(jīng)水將來(lái)作痛者，血實(shí)氣滯也，腹中陣陣作痛，乍作乍止，氣血俱實(shí)，治宜行經(jīng)順氣，不宜補(bǔ)……經(jīng)水行后作痛者，氣血虛也，治宜調(diào)養(yǎng)氣血?！睂?duì)痛經(jīng)在月經(jīng)的不同時(shí)期的調(diào)治樹立了規(guī)范。

清·傅山《傅青主女科·調(diào)經(jīng)門》在“經(jīng)水未來(lái)腹先疼”條目中提出: “經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生”;在“行經(jīng)后少腹疼痛”條目中提出:“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰(shuí)知是腎氣之涸乎!”;在“經(jīng)水將來(lái)臍下先疼痛”條目中提出:“婦人有沖任之脈，居于下焦，沖為血海，任主胞胎為血室……經(jīng)水由二經(jīng)而外出，寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭(zhēng)而作痛”;傅青主詳細(xì)地論述了痛經(jīng)的肝郁、寒濕、腎虛等不同證型，分別治以宣郁通經(jīng)湯、溫臍化濕湯和調(diào)肝湯。傅氏在治療上重視肝腎，疏肝與滋腎相結(jié)合，所選方劑多為自創(chuàng)，可謂組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥平和，深得辨證論治的精髓。

綜上所述，對(duì)于痛經(jīng)的記載最早見于漢代張仲景的《金匱要略》。隋朝巢元方的《諸病源候論》中“月水來(lái)腹痛候”，對(duì)婦女痛經(jīng)的表現(xiàn)有了明確的認(rèn)識(shí)，病因主“體虛風(fēng)冷”學(xué)說(shuō)。在治療方面，隋唐以前，治療以活血化瘀溫通為主，多用蟲類破血藥及攻下藥，少用補(bǔ)益之品。到了宋金元時(shí)期，對(duì)痛經(jīng)病因、發(fā)病時(shí)間和證治均有系統(tǒng)的論述，主張辨別虛實(shí)與氣血。宋元時(shí)期，結(jié)合疼痛時(shí)間分為虛實(shí)兩類，實(shí)證中又有氣滯與血瘀，用藥轉(zhuǎn)變?yōu)橐话慊钛?，少用攻下之品，補(bǔ)益藥的比重逐漸增加。明清時(shí)期，對(duì)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)更為系統(tǒng)全面，明朝張介賓從辯證角度，將痛經(jīng)分為虛實(shí)兩種，并力主虛多實(shí)少之說(shuō);清朝傅山歸納為肝郁、寒濕、腎虛等3個(gè)方面，所選方藥不落俗套，為臨床所常用。明清時(shí)期主張對(duì)痛經(jīng)進(jìn)行辨證論治，根據(jù)虛實(shí)寒熱證型的不同，重視補(bǔ)益及調(diào)理肝脾腎。

古人對(duì)于痛經(jīng)的記載反映出歷代醫(yī)家在實(shí)踐中觀察到痛經(jīng)反復(fù)性大，治療較為棘手，因而在治法及方藥上作了大量的探索，為臨床論治痛經(jīng)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，形成了痛經(jīng)的較為全面的理論體系。

［1］李克光主編.金匱要略譯釋［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1993.676－675

［2］南京中醫(yī)學(xué)院.諸病源候論校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982.1031－1033

［3］南京中醫(yī)學(xué)院.諸病源候論校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982.1087－1089