徐佩英 陸 灝 陶 楓 姚 政

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

感冒是感受觸冒風邪或時行病毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒、發(fā)熱、咳嗽及全身不適等主要臨床表現(xiàn)的一種外感疾病。一年之中，春溫夏熱秋涼冬寒，四季感冒，是感冒四時不正之氣所致的流行性疾病。丁學屏教授是上海中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，上海市名中醫(yī)，擅治內(nèi)科疑難雜癥，對四季感冒治療有獨到心得并且療效突出。筆者有幸侍診，稍有心得，現(xiàn)總結(jié)丁師治療經(jīng)驗，與同道共享。

1 春季感冒，治宜辛涼解表、疏風透熱

春時氣暖多風。初春之時，風氣當令，“風者，百病之長也”。風為陽邪，其性開泄，升散向上，易侵襲衛(wèi)表。溫邪內(nèi)伏，風邪外搏，風熱為病，邪從上受，多從口鼻或皮毛侵入機體而發(fā)病。癥見發(fā)熱、汗出惡風、頭脹痛、周身酸楚、鼻塞流黃涕、口干欲飲、咽喉紅腫疼痛、咳嗽痰黃等，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。此為熱病初起，邪在肺衛(wèi)，屬手太陰，法當辛涼解表，疏風透熱。方取《溫病條辨》銀翹散加減。藥用荊芥、淡豆豉、薄荷辛涼疏風；金銀花、連翹、竹葉清熱解毒，透邪外達；牛蒡子、桔梗輕宣肺氣，所謂治上焦如羽是也；蘆根、甘草甘淡生津。合而成為宣肺透邪，清解表熱之方。此方之妙，以辛涼之劑，輕解上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，奏效顯著?？人暂^重痰多黃者，丁師善用白前、佛耳草、魚腥草、桃仁、杏仁、浙貝母、冬瓜子、瓜蔞等清肺止咳化痰?？诟裳释凑呒有ⅰⅠR勃、蟬蛻、僵蠶增強消腫散結(jié)、散風清熱之功，取效甚捷。口渴重者，重用蘆根、天花粉。頭痛重者，加桑葉、菊花、蔓荊子清利頭目。若熱不甚高，但見鼻塞身重，咽疼咳嗽等，可予桑菊飲辛涼宣肺。若肺氣閉塞，痰鳴喘吼，胸高氣促者，需辛涼開肺，麻杏石甘湯救其急迫。

而至春夏之交，是濕熱浸淫的季節(jié)。氣溫見升高，雨濕較多，風邪偏輕，濕熱之邪偏勝，以頭脹如裹，身熱纏綿，汗出而熱不解，咳嗽不劇，胸悶腹脹，小溲黃赤，大便秘結(jié)而濡滯，舌邊尖有紅刺，苔中黃或黃膩而為主要證候。當用辛芳淡滲之法，上下分消。仿藿樸夏苓湯、三仁湯意化裁。藥用制川樸、仙半夏、白豆蔻、藿香、佩蘭、杏仁、茯苓、滑石、通草、生薏苡仁、陳皮等。若身熱高壯，口渴神煩，宜輕清宣透，化濕清熱為要，加入梔子豉湯之意，如清水豆卷、凈蟬衣、焦山梔、凈連翹等。

2 夏季感冒，治宜宣化，顧護傷津

暑為六淫之一，暑主夏令。凡盛夏暑熱之時，或行長途，或在田野，不辭勞苦而傷暑，即一般所謂中暑?！秲?nèi)經(jīng)》謂“寒則皮膚急而腠理閉，暑則皮膚緩而腠理開”。故邪易入以從其合。大凡冒暑輕癥，口鼻吸受暑氣，暑邪襲衛(wèi)，癥見身熱無汗、體若燔炭、頭痛面赤、口干齒燥、小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)等。丁師認為，暑病治療上需注意其有2個特性。（1）暑必挾濕。暑與普通火熱之邪不同，夏月火土司令，天之暑熱下迫，地之濕氣上蒸，氤氳蒸騰，人在其中，最易感受濕熱之邪。喻嘉言曾曰“熱蒸其濕是為暑，無濕但為干熱而已，非暑也。”可見暑必挾濕。暑濕合邪，三焦翕受，最易壅塞氣機，見發(fā)熱，乏力，頭腦昏重，胸痞納少，惡心等癥，宜選輕清芳淡之劑，如薛生白《濕熱病篇》五葉蘆根湯。藥如薄荷、荷葉、枇杷葉輕宣肺氣，辛涼滌暑；藿香、佩蘭宣化濕濁，流暢氣機；冬瓜子、蘆根甘淡之品，葉氏所謂“驅(qū)濕熱于下”是也。（2）暑熱最易耗氣傷陰。暑為陽邪，其性屬熱屬火，壯火食氣，感受暑邪后多傷氣分，氣虛則衛(wèi)外功能不足，腠理失密而汗易外泄，故陰分也易耗傷，癥見身熱心煩、溺黃口干而渴者，治宜清泄暑熱，益氣生津。用甘寒輕清之法，取王孟英清暑益氣湯加減。藥如西洋參、石斛、甘草、粳米益氣生津；黃連、知母、竹葉、荷梗、西瓜翠衣清熱滌暑。對熱退身涼之后，氣陰不足，證見倦語不思飲食，口干便難，舌紅少苔有裂紋，脈濡軟無力者，可予薛生白參麥茯神湯及人參烏梅湯加減。藥如西洋參、茯神、鮮石斛、麥冬、生地黃、烏梅肉、甘草、木瓜、山藥、蓮子等。

又有暑月感寒一證，因避暑貪涼，觸冒風寒或空調(diào)取涼，則內(nèi)蘊暑濕，外薄風寒。癥見身熱、頭痛、項強、腰背酸痛，惡風寒，無汗等。治宜疏表散寒，滌暑化濕，方取吳氏新加香薷飲加減。藥如香薷、銀花、鮮扁豆花、厚樸、連翹?；蛴杌钊它S連香薷飲出入，藥如香薷、黃連、厚樸等。此乃陽氣為陰氣所遏，故用香薷辛溫，氣味芳香，薛生白謂：“用其香薷辛溫以散陰邪而發(fā)越陽氣。”此為治暑之良藥。李時珍曰：“香薷夏月發(fā)汗之藥，猶冬月之麻黃?！焙駱阈翜乜嘟担畋貟稘?，治暑方中，每加厚樸，燥濕而除滿，使暑熱自離而易解。濕困衛(wèi)表，身重少汗惡風，加清豆卷、藿香、佩蘭芳香化濕宣表?；蝽彻瞎?，啖冰飲冷，感受寒濕，則胸膈痞悶、脘腹脹滿，或有嘔吐或便溏或泄瀉，可予藿香正氣散或純陽正氣丸治療。

3 秋季感冒，須分溫燥與涼燥

溫燥者，狀類風熱，癥見發(fā)熱頭痛、咽干口燥、干咳無痰、或痰中帶血、鼻干無涕，舌質(zhì)干紅，舌苔少津，脈細數(shù)。當以辛涼甘潤之法，方選吳氏桑杏湯。丁師認為，夏熱秋燥，傷及上焦氣液，肺失清潤，清肅弗肅，氣上沖咳，干咳無痰，咽燥口干，舌紅少苔者，此方最為合轍。藥選霜桑葉、薄荷、炒牛蒡、青蒿、金銀花、連翹、滁菊花、杏仁、柿霜、西瓜翠衣、梨皮、蔗汁、茅根、蘆根等味。方中桑葉清宣燥熱，《本草經(jīng)疏》云“桑葉，甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相合，故下氣而益陰”；銀花、連翹辛涼解表，杏仁苦辛溫潤，宣利肺氣，《醫(yī)學啟源》曰“杏仁除肺中燥，治風燥在于膈”。沙參、梨皮清涼生津，養(yǎng)陰潤燥。共奏辛涼宣肺，清潤燥熱之效。咽喉腫痛者加炒牛蒡子、蟬蛻、僵蠶以清利咽喉；口渴較甚者加蘆根、沙參、麥冬，以潤燥生津?？┨迭S稠者加魚腥草、黛蛤散、全瓜蔞、合歡皮止咳祛痰。痰中帶血絲者，為燥傷肺絡(luò)，加茅根、茜草炭、花蕊石等。

涼燥者，形同風寒，初起頭痛身熱、惡寒無汗、鼻鳴而塞、唇燥咽干、干咳連聲、胸滿氣逆、兩脅串痛、皮膚干痛，舌苔薄白而干，脈浮弦緊?！秲?nèi)經(jīng)》“燥淫所勝，平以苦溫”，治宜苦溫平燥，辛以散風之法，以杏前蔥豉湯或杏蘇散相因而用。藥選鮮蔥白、淡豆豉、牛蒡子、杏仁、前胡、桔梗、蘇子梗、紫菀、遠志、橘紅、枳殼、生姜等味。前者用杏仁、前胡、枳殼溫暢肺氣，蘇梗、橘紅、蔥白辛潤疏解，豆豉和中發(fā)表，開發(fā)上焦抑郁；桔梗輕宣肺經(jīng)氣滯。后者以蘇葉辛溫，開宣肺氣，發(fā)表解寒，行氣寬中；杏仁潤燥化痰，肅絳肺氣；前胡下氣化痰，半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰；桔梗、枳殼一升一降，開暢氣機；生姜、大棗諧和營衛(wèi)。葉天士有云：“秋令感傷，恰值夏月發(fā)泄之后，其體質(zhì)之虛實不同……若果暴涼外束，身熱痰嗽，只宜蔥豉湯，或蘇梗、前胡、杏仁、枳、桔之屬，僅一、二劑即可”。

又有肺燥脾濕一證，由長夏脾經(jīng)蘊濕，至白露霜降時分，肺薄燥邪，癥見咽喉干痛、干咳連聲、脅肋竄痛、大便溏泄，舌苔薄白而糙，脈形浮而無力者，治宜味辛體潤之品，宣暢肺氣，芳淡之味，宣化濕濁，藥如紫蘇葉、薄荷葉、炒牛蒡、蟬蛻、僵蠶、白豆蔻、薏苡仁、茯苓、六一散、荷葉。丁師認為，從《易經(jīng)》“水流濕，火就燥”著眼，燥既從火，最易劫爍津液。且秋令感傷，恰值夏令發(fā)泄之后，肺津胃液已傷，是以治外燥之大法，燥傷衛(wèi)分，只須味辛體潤之品，輕劑開上；燥遏氣分，須選辛滑流利之品，宣通三焦；燥入營血，開竅息風而外，最需滋液救焚；終以甘涼或咸寒，陰柔方藥收功。

4 冬季感冒，治宜辛溫疏解

寒為冬季主氣，為陰邪，易傷人陽氣。嚴冬之時，感受風寒，主要癥狀是惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛無汗，四肢酸痛，鼻塞聲重，流清涕，咽癢，咳嗽痰稀色白，舌苔薄白、脈浮緊等癥。需予辛溫解表，宣肺散寒之法。丁師認為，南人腠理疏松，《肘后方》蔥豉湯合杏蘇散最合機宜。若發(fā)熱無汗，頭痛骨楚，希冀迅速表散者，可加入柴胡、葛根，配以杏蘇散藥如蘇葉、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳殼、甘草、生姜、大棗、橘皮、杏仁等發(fā)散風寒，宣肺化痰。而北地寒冽亢燥，傷寒容易化燥，須辛溫發(fā)汗中佐以甘潤，可予羌蘇達表湯，藥如蘇葉、羌活、防風、白芷、杏仁、橘紅、生姜、茯苓皮等。以及活人蔥豉湯，藥如蔥白、豆豉、麻黃、葛根等加減。若風寒暴束，肺氣閉塞，氣急鼻煽者，非麻黃湯之辛溫開肺，難以救其危厄。病勢較輕者，可予《太平惠民和劑局方》三拗湯（麻黃、杏仁、甘草）或華蓋散（麻黃、紫蘇、杏仁、橘紅、桑白皮、茯苓、甘草）合宜而用。

另冬有非時之暖，應(yīng)寒而反溫，天氣溫燥，吸收其氣，復感冷風而發(fā)者，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱頭痛、微惡風寒、咽喉紅腫疼痛、咳嗽、痰黏或黃、鼻塞黃涕、口渴喜飲、舌尖邊紅、苔薄白微黃，脈浮數(shù)者。治法應(yīng)以辛涼解表宣肺為主。《外臺秘要》引《刪繁》香豉湯化裁，藥如香豉、蔥須、石膏、梔子、生姜、大青葉、升麻、芒硝等。此方外以蔥須、香豉、升麻解肌升陽發(fā)表，內(nèi)以石膏、梔子、芒硝等清熱解毒瀉下，恰是對癥。

此外，如患者素有氣虛、陰虛、血虛、陽虛等內(nèi)傷基礎(chǔ)，丁師認為，在虛體外感時，須扶正和祛邪并舉，根據(jù)病情，采取不同的治療方法，可令臟氣調(diào)和，邪去內(nèi)安。如素體氣虛，感冒風寒，內(nèi)有痰濕者，癥見惡寒較重，或發(fā)熱，熱勢不高，鼻塞流涕，頭痛，汗出，倦怠乏力，氣短，咳嗽咯痰無力，舌質(zhì)淡苔薄白，脈浮無力。治宜扶正達邪，辛芳疏透，利濕化痰，子參蘇飲加減。氣虛衛(wèi)疏，觸冒風寒之后，氣虛不能托邪外達，可予人參敗毒散益氣發(fā)汗。陰虛津虧者，感受外邪，津液不能作汗外出，微惡風寒，少汗，身熱，手足心熱，頭昏心煩，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法為滋陰解表，方用加減葳蕤湯加減。陰傷明顯，口渴心煩者，加沙參、麥冬、黃連、天花粉清潤生津除煩。冬不藏精，寒邪深伏少陰，至春夏陽氣發(fā)泄，伏氣成溫者，熱入營血，劫爍真陰，見溫毒發(fā)斑，神昏譫語，肝風煽動等癥，予養(yǎng)陰托邪法，黑膏方加減。虛人風熱，伏氣生溫，失血之后或產(chǎn)后陰血虧虛，感受外邪，癥見頭痛身熱，微汗、無汗等癥，予養(yǎng)血發(fā)汗法，蔥白七味飲加減。少陰傷寒，元陽衰微，不能祛邪達表者，予麻黃附子細辛湯鼓蕩陽氣，托邪外達。

由上可見，外感病雖說是一種小病，但其發(fā)病因各季節(jié)所感受外邪不同，體質(zhì)不同，治療還是比較復雜的。因此，對外感病辨證論治的正確與否，辨證用藥合理與否，可防止疾病傳變，直接關(guān)系到疾病的預后。

5 病案舉例

5.1 春季感冒案 商某，女性，71歲。2009年4月2日首診。糖尿病史多年。春月氣暖多風，乍暖還寒，踏青掃墓，旅途勞頓，觸冒風邪，肺氣失宣，咳嗽聲不暢揚，痰滯不爽。咽喉疼痛，大便溏薄。舌光紅，脈弦滑且數(shù)，弦乃肝亢，滑脈主痰，數(shù)則有熱。蓋陰虛不足之體，痰火內(nèi)蘊，外薄風邪，肺氣失宣。治擬辛涼宣肺，清化痰熱。處方：淡豆豉12 g，紫蘇葉6 g，炒牛蒡子9 g，凈蟬蛻4.5 g，馬勃 3 g（包煎），大青葉 9 g，僵蠶 9 g，連翹 12 g，紫草 12 g，杏仁12 g，象貝 15 g，黛蛤散 12 g（包煎），炒山梔 6 g，冬瓜子 30 g，枇杷葉 12 g（去毛包），蘆根 12 g，玉竹 15 g，南沙參 12 g，荷蒂 5 g。共5劑，藥后病瘥。

按：患者久病消渴多年，燥熱久羈，氣陰不無耗傷，舌質(zhì)光紅，陰虛之體可知。方中豆豉、紫蘇、牛蒡、蟬蛻宣肺清熱、解毒利咽；蘆根、沙參、玉竹、豆豉取加減葳蕤湯之意，此方專為素體陰虛，感受風熱而設(shè)，滋陰清熱，發(fā)汗解表以達滋陰托邪之用；梔子豉湯解表除煩；連翹、馬勃、牛蒡子、僵蠶、紫草等取普濟消毒飲之意，清熱解毒利咽，疏風散邪。春季肝旺，患者脈弦滑且數(shù)，弦乃肝亢，滑脈主痰，數(shù)則有熱。故予黛蛤散以青黛清肺、肝之熱，涼血解毒，蛤蚧、象貝、冬瓜子清瀉肺熱、化稠痰。外感之后肺失宣降，予枇杷葉、杏仁苦辛開降肺氣；肝旺可傷脾，影響脾胃對飲食的傳輸和消化功能，所以春季易出現(xiàn)脾胃虛弱病癥。大便溏薄予荷蒂升清。

5.2 暑季感冒案 黃某，男性，48歲，2008年8月3日首診。暑天受感，4 d未解，身熱，形寒無汗，身涼骨楚，咽喉疼痛，鼻塞聲重，舌嫩紅，苔中根黃膩，脈弦勁搏指。炎夏火土司令，暑必挾濕，空調(diào)風扇取涼，風寒搏束衛(wèi)分，治擬辛散風寒，輕清暑濕。處方：淡豆豉12g，陳香薷12g，藿香9g，蘇梗6g，黃連3g，金銀花15g，蟬蛻 4.5 g，僵蠶 9 g，馬勃 3 g（包煎），紫草 12 g，扁豆花 12 g，茯苓 30 g，碧玉散 12 g（包煎），荷葉 12 g，大青葉 12 g，白茅根、蘆根各12 g。5劑。2劑后，身熱即退，5劑后，諸恙悉退。

按：夏日離陽用事，濕土司令，天之暑熱下降，地之濕濁上騰，人如調(diào)護不謹，諸癥叢生?；蛞u于表而為傷署，或蘊與里而為伏暑。暑為火熱之氣，原無形質(zhì)，清邪中上，輕清滌暑，原是正治。若其人避暑貪涼，觸冒風寒，則內(nèi)蘊暑濕，外薄風寒。治宜辛散風寒，輕清暑濕。方中淡豆豉解肌表而宣化寒熱，香薷、藿香、蘇梗味辛氣芳性溫之品，既散風寒，又能消暑，發(fā)越陽氣，輕宣透泄，疏暢氣機，使上焦?jié)駸岱x濁之邪外退；黃連、銀花、荷葉苦寒清芬，輕清暑熱；蟬蛻散熱除風，本濕熱之氣所化，去濕熱以就清高；僵蠶受濕而僵，故能勝濕，泄熱清肺；馬勃輕虛清肺，辛平解熱利咽；紫草、大青葉清熱降泄；扁豆花、荷葉乃夏月生長之花葉，取其質(zhì)輕味薄，滌上焦氣分無形之熱，氣味清芬，長于清暑；不用扁豆，慮其壅中；茯苓益氣和中，淡滲利竅除濕；碧玉散祛暑清肝膽郁熱；茅根涼血清火，引陽氣達于四肢；蘆根質(zhì)輕中空，涼能解透，宣上焦以清肺氣。諸藥合用，與病機絲絲入扣，取效迅捷。

5.3 涼燥犯肺案 黃某，男性，48歲，2008年9月12日首診。近半月，感頭痛惡寒、鼻塞、喉癢咳嗽，痰出黃稠。有慢性支氣管史，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。證屬痰熱內(nèi)蘊，涼燥外搏，治擬辛潤疏風，清熱化痰。處方：淡豆豉12 g，紫蘇葉9 g，炒牛蒡9 g，紫菀9 g，杏仁 12 g，蟬蛻 4.5 g，僵蠶 9 g，馬勃 5 g（包煎），黛蛤散 12 g（包煎），佛耳草 9 g，魚腥草 30 g，合歡皮 30 g，冬瓜子 20 g，蘆根15 g，浙貝母15 g。共5劑。3劑之后，受感已瘥。

按：《內(nèi)經(jīng)》云“西方生燥，燥生金，金生肺，肺生皮毛”。故天以五行生五氣，生寒暑燥濕風，各有至時。秋分以后，燥氣日盛，西風凜冽，萬物凋零，乃燥氣行令之證。秋燥本氣屬涼，謂之次寒，故《素問》有“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”之說，此秋燥勝氣之治法也?；颊咚赜新В禑醿?nèi)蘊，復因涼燥外搏，燥氣襲肺傷衛(wèi)，故見頭痛、鼻塞、喉癢咳嗽，肺氣不宣，痰熱內(nèi)蘊，故見痰出黃稠。治以辛潤疏風，清熱化痰，時正氣未傷，易于化解。方中淡豆豉味甘苦，微溫入肺，能解肌表，宣化寒熱；蘇葉辛溫，微發(fā)其汗，使涼燥從表而解；牛蒡子辛平入肺，宣肺氣，能解肌膚燥邪；紫菀苦能下氣，辛可益金，消痰止嗽；杏仁苦溫而潤，能宣肺氣而解肌，上焦得通，則涼燥自解；蟬蛻、僵蠶散風宣肺，化痰散結(jié)；黛蛤散清肝化痰，氣火得降，肺氣得以清肅；佛耳草功能化痰止咳祛風寒，不論寒熱新久之咳均有效，伍杏仁加強宣肺降氣、化痰止咳之效；伍浙貝母、魚腥草、冬瓜子增強清熱化痰之功；合歡皮解郁、和血、寧心、消癰腫，韋宙《集驗獨行方》取單味夜合皮一掌大水煎服，治肺癰唾濁，心胸甲錯，丁師臨床善用合歡皮治療痰熱內(nèi)蘊之咳嗽；蘆根甘寒生津，輕清宣透，生津而不斂邪，清熱而不傷正。用藥遣方緊扣病機，應(yīng)手取效。