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        顏德馨教授論胸痹證病機(jī)與治法*

        2012-01-25 07:56:58胡曉貞指導(dǎo)顏乾麟
        中國中醫(yī)急癥 2012年6期
        關(guān)鍵詞:心陽心脈枳殼

        胡曉貞 指導(dǎo) 顏乾麟

        (上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200072)

        胸痹是指人體陽氣、陰血不足,瘀血、痰濁、寒積留聚,引起氣血阻閉不通而出現(xiàn)的以胸部憋悶、短氣,甚或心痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。其輕者為胸痹,重者為心痛,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病。顏德馨教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,對胸痹辨治有獨到見解,其療效顯著聞名于杏林。筆者有幸侍診,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。

        1 基本病機(jī)

        顏教授根據(jù)《金匱要略》謂胸痹“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛”,確定胸痹的基本病機(jī)是本虛(陽微)邪實(陰弦)。所謂本虛為氣血陰陽不足,尤以陽虛為多,心脈失于充養(yǎng),是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。邪實是指瘀血、痰濁、氣滯、陰寒等邪氣痹阻心脈,是胸痹發(fā)生的直接誘因。一般而言,病程短者,多以邪實為主,其病機(jī)重點是寒凝、瘀血、氣滯、痰濁等病邪痹阻心脈;病程長者,或因寒邪傷陽,或因痰熱傷陰,或因氣血損傷邪氣留戀,其病機(jī)重點多由實轉(zhuǎn)虛,或虛實夾雜。因此臨證抓住“陽微陰弦”4字,運用以下思路對胸痹進(jìn)行辨治,可取得較好療效。

        2 審機(jī)論治

        2.1 從陽氣不振,瘀血內(nèi)凝論治 心居陽位,為清曠之區(qū),諸陽受氣于胸中,若胸中陽微不運,久則陰乘陽位,心脈失暢,其證胸滿喘息,短氣不利,痛引心背。因此顏教授在胸痹的臨床中特別強(qiáng)調(diào)“有一份陽氣,便有一份生機(jī)”的觀點,即陽氣充沛,布達(dá)周身,客于體內(nèi)之邪氣即散去,亦“離照當(dāng)空,陰霾自化”之義。臨證則習(xí)用溫陽解凝、化瘀泄?jié)岱ǎ瑢矣脤倚?。溫陽解凝依仗附?味,其為補(bǔ)火第1要藥,雄壯剽悍,力宏效捷,走串十二經(jīng)絡(luò),既行氣分,又入血分,確能擔(dān)當(dāng)大任。再配合活血化瘀之桃仁、紅花、蒲黃諸藥,標(biāo)本兼顧,使陽回血活,病多可瘥。

        2.2 從脾運不健,升降失司論治 脾胃為水谷之海,氣血生化之源,人體腑臟組織功能活動皆依賴于脾胃。若脾不健運,升降失司,導(dǎo)致氣血運行受阻,痰濕內(nèi)生而又阻滯氣機(jī),癥見胸悶心痛頻發(fā),神疲乏力,納谷不馨,口中黏膩,治此必先運脾,恢復(fù)升降,始克有濟(jì)。顏教授常用李東垣清暑益氣湯合二陳湯為主。方中蒼白二術(shù)為運脾圣藥,升麻、葛根升舉清陽,澤瀉、茯苓、黃柏滲濕泄熱,半夏、陳皮順氣豁痰,人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰,合黃芪、甘草,令人氣力涌出,誠胸痹患者之良方。并可根據(jù)病情,或配入枳殼、桔梗,一降一升,調(diào)暢氣機(jī);或配入川芎、牛膝一升一降,流行血脈,上下輸布;或配入葛根升胸中清氣、降香降上焦之濁氣。

        2.3 從痰濁阻滯,飲凝胸中論治 凡素體心氣不足或心陽不振至胸陽不振,陰乘陽位,故氣血運行不暢,痰濁阻滯,飲凝胸中,陽氣失于斡旋,心脈痹阻,胸痹心痛之證遂作,符合《金匱要略》“陽微陰弦”之病機(jī)。臨床常見胸悶、腹脹、納呆、苔膩等痰濁癥狀者,通陽化濁法有利于緩解病情。法宗仲景,以瓜蔞薤白通陽為主,選加半夏、茯苓、陳皮、枳殼、桔梗,加1味菖蒲引藥入心,緩解癥狀迅速。若患者陽虛見癥明顯,單用通陽之法不能及,欲求宣痹化飲,必溫振心陽,附子在所必用,并加干姜。方中附子與半夏同用,附子藥性剛燥,走而不守,能助心陽以通脈,半夏辛溫燥熱,退痰降逆,開氣分之濕結(jié),2藥合用,同氣相求,具溫陽化飲,降逆散結(jié)之殊功。

        3 用藥精要

        3.1 附子配生脈散 附子入手少陰心經(jīng),功能大補(bǔ)心陽,其性走而不守,善于祛除寒邪,疏通血氣,用治胸痹多有捷效。一般多用于畏寒肢冷,脈細(xì)而微,舌胖而淡,屬心陽不振者,或配伍人參、黃芪益氣,或配伍桂枝、干姜散寒。若見心痛隱隱,心悸,頭暈,腰膝酸軟,顴紅,脈虛而數(shù),舌紅質(zhì)干,屬氣陰兩虛者,則宜附子合生脈散同用。用附子振陽,生脈飲養(yǎng)陰,共成復(fù)脈之師。

        3.2 三七粉配血竭粉 三七氣溫味甘微苦,乃陽明、厥陰血分之藥,善化瘀血,不傷心血,允為理血妙品。血竭為木之脂液,如人之膏血,其味甘咸走血,是散瘀血,生新血之要藥。兩藥均具化瘀生新之長,相須同用,其功倍增。臨證每取之研粉,各1.5 g吞服,治療心痛如針刺,痛處固定不移,舌質(zhì)紫黯、有瘀點或瘀斑,脈沉玄或沉澀以瘀阻心脈為主要表現(xiàn)者多有捷效。

        3.3 桔梗配枳殼 桔梗色白得肺氣之質(zhì),味辛得肺金之用,辛者主升,常用作舟楫之濟(jì)。枳殼味微苦,苦者主降,肺苦氣上逆,急食苦以泄之,故用枳殼泄至高之氣。兩藥配伍,辛開苦泄,一升一降,降已而還升,具開滯消痹,宣展氣機(jī)之功。胸痹因痰濕內(nèi)因,或因肝郁不舒,阻滯氣機(jī)者,均可用以調(diào)暢氣機(jī)。

        4 典型病例

        4.1 氣虛血瘀案 周某,男性,68歲。因心絞痛、心肌梗死反復(fù)住院,每晚心絞痛發(fā)作可達(dá)10次以上,遍用中西藥,病情時好時壞,而請中醫(yī)會診。初診:胸悶心痛,每因發(fā)作而憋醒,痛徹項背,心悸氣短,日發(fā)10數(shù)次,脈沉細(xì),舌紫苔薄。年近古稀,氣陰兩虛,心氣不足,瘀阻心脈,夜間陽微陰盛,故多發(fā)作在深夜,當(dāng)以益氣化瘀,剿撫兼施,用益心湯。處方:黨參15 g,黃芪15 g,葛根9 g,川芎 9 g,丹參 15 g,赤芍 9 g,山楂 30 g,石菖蒲 4.5 g,降香3 g,決明子 30 g;三七粉 1.5 g,血竭粉 1.5 g(調(diào)勻,分 2 次吞)。 7劑。二診:藥后胸悶已退,痛勢亦緩,脈沉細(xì),舌紫苔薄。氣虛瘀阻,心陽受遏,守原方再進(jìn)一步。另吞人參粉1.5 g,每日2次。病勢日趨坦途,心絞痛消失,隨訪5年,除勞累或恣啖生冷誘發(fā)外,未再因心臟疾患住院。

        按:患者年近古稀,氣陰兩衰,心絞痛、心肌梗死反復(fù)發(fā)作,損傷心氣,瘀阻心脈,病情日益嚴(yán)重。一味補(bǔ)益,胸悶心痛難除;一味逐瘀,正氣更見耗傷,必把握補(bǔ)瀉分寸,剿撫兼施,始能奏效。初診因胸悶心痛較甚,側(cè)重化瘀,方用顏氏益心湯,黨參、黃芪、川芎、丹參益氣化瘀,葛根、菖蒲、降香、決明子升清降濁,三七粉、血竭粉化瘀力強(qiáng)而無傷正之虞。故藥后頗見奇效,二診加用人參粉,補(bǔ)其氣,化其瘀,宜長服而無流弊。

        4.2 陽虛血瘀案 陸某,男性,72歲。2年前體檢發(fā)現(xiàn)心律不齊,隨之逐漸胸悶氣短,近半年胸悶伴心前區(qū)刺痛,發(fā)作時間持續(xù)1~2 min,自行消失。曾間斷服用麝香保心丸及硝酸甘油片,療效不佳,近2周心前區(qū)疼痛頻發(fā)。初診:胸痹心痛有年,頭暈胸悶,心悸刺痛,眠差,面色黧黑,鞏膜可見較多血絲,舌淡暗略胖,脈結(jié)代。予溫陽化瘀。處方:淡附片15 g,生地黃12 g,當(dāng)歸9 g,失笑散 9 g(包煎),川芎 9 g,赤芍 9 g,桃仁 9 g,枳殼 4.5 g,懷牛膝4.5 g,菖蒲4.5 g,桂枝4.5 g。3劑。二診:胸悶氣促心悸之癥已減,但動甚及飯后心悸較顯,唇有瘡痂,舌邊尖紅,苔薄白,脈細(xì)弦結(jié)代。守制再進(jìn)。原方加黃芪30 g。3劑。三診:投益氣溫陽,化瘀通絡(luò)治法,脈結(jié)代。心絞痛明顯好轉(zhuǎn),舌邊尖起刺,苔薄少津,脈細(xì)緩,上唇痂紅腫痛。治以前方化裁。同上方去桂枝,加遠(yuǎn)志9 g。5劑遂安。

        按:冠心病之治,可守五法:(1)心陽不振,比用附子,此案脈結(jié)代,舌淡胖,又夜間痛甚,故有加桂枝通陽,如嫌附子太燥,可加麥冬、五味、玉竹、灸甘草以緩其燥性,陽旺陰消,邪盡正復(fù);(2)氣滯用降香、麝香保心丸、蘇合香丸;(3)痰濁阻結(jié)用瓜蔞、薤白、半夏類;(4)瘀血阻絡(luò)用血府逐瘀湯,益氣化瘀用補(bǔ)陽還五湯;(5)心功能衰竭用附子、干姜、葶藶子、椒目。胸痹作痛,脈當(dāng)取太過不急,癥脈合參,取象無惑矣。

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